老年高血压脑出血98例急诊微创手术治疗的疗效

季祥举 (临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

老年高血压脑出血98例急诊微创手术治疗的疗效

季祥举 (临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

目的探讨急诊微创手术治疗高血压脑出血的临床效果。方法该院2008年1月至2011年1月收治的98例老年高血压脑出血患者为观察组，采用微创穿刺血肿液化引流术治疗。选择同期收治的84例老年高血压脑出血患者为对照组，进行内科保守疗法治疗。结果两组治疗后与治疗前比较，神经功能缺损积分均显著降低(P＜0.05，P＜0.01)，组间比较也有显著差异(P＜0.01)。观察组总有效率为73.5%，对照组总有效率为51.2%，组间比较差异显著(P＜0.005)。两组术后ADL分级具有显著性差异(P＜0.05)。结论微创治疗高血压脑出血，血肿清除率高，止血彻底，创伤小，临床效果优于内科保守疗法。

高血压脑出血;老年;微创;内科

高血压脑出血(HCH)为老年人多发且病死率、致残率均很高的脑血管疾病〔1〕，传统的保守治疗方法尚存在一定的局限性。微创术目前为治疗老年HCH的主要方法，具有不易感染、恢复快、创伤小、密闭性强、费用低廉等优点。我院对收治的HCH患者采取微创治疗，取得了一定的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年10月至2011年1月收治182例HCH患者，诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点〔2〕，同时均经头颅CT确诊。全部患者有高血压病史，收缩压160～230 mmHg，舒张压90～120 mmHg。排除脑梗死。观察组98例，其中男51例，女47例;年龄60～81〔平均(67.3±8.2)〕岁;基底神经节出血79例，脑叶出血19例，其中35例破入脑室;血肿量20～95 ml，血肿量20～30 ml 43例，30～60 ml 42例，60～95 m l13例;格拉斯哥评分(GCS)9～11分21例，6～8分52例，3～5分25例。对照组84例，其中男43例，女41例;年龄60～78〔平均(66.8±6.5)〕岁;基底神经节出血70例，脑叶出血14例;其中32例破入脑室，血肿量25～100 m l，血肿量25～30 ml 26例，30～60 ml 46例，60～100 m l以上12例;GCS评分9～11分15例，6～8分56例，3～5分13例。两组患者在年龄、性别、GCS计分、出血量等方面均具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组:给予清除脑水肿，脱水及其他常规对症治疗。观察组:根据CT影像确定微创穿刺点，即根据血肿最大层面与颅底层面之间的距离，在该层面血肿最大长轴线与前额的交点为穿刺点，置管深度为穿刺点到血肿中心，穿刺方向为血肿最大长轴线与最大正中矢状线延长线之夹角。开通骨孔，置入引流导管，尿激酶液化引流。手术后治疗同对照组。

1.3 疗效评定 总体临床疗效评定〔2〕:基本痊愈:神经功能缺损评分减少超过90%，病残程度为0级;显效:神经功能缺损评分减少46% ～90%，病残程度为1～3级;好转:神经功能缺损评分减少18% ～45%;无效:神经功能缺损评分减少小于18%;死亡:发生在治疗前、治疗1个月。总有效率=基本痊愈+显效+好转。

日常生活能力(ADL)疗效评定〔3〕:对患者进行随访，在随访后3个月进行ADL效果评定。Ⅰ级:患者进行正常生活;Ⅱ级:患者正常生活能力基本恢复，或生活能够自理;Ⅲ级:家庭生活不能自理，需要人帮助，拄拐可行走;Ⅳ级:意识恢复，但不能行走，卧床;Ⅴ级:植物状态生存。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，组内比较采用t检验，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组神经功能缺损积分比较 两组治疗后与治疗前相比较，神经功能缺损积分均显著降低(P＜0.05，P＜0.01);观察组与对照组比较，降低更显著(P＜0.01)。见表1。

2.2 两组临床疗效比较 观察组总有效率为73.5%，对照组总有效率为51.2%，两组比较具有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组术后ADL分级比较 两组术后ADL分级具有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

表1 两组神经功能缺损积分比较(±s)

表1 两组神经功能缺损积分比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与对照组比较:3)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后观察组 98 41.48±8.27 14.17±6.422)3)对照组 84 40.83±9.31 29.35±8.131)

表2 两组临床疗效比较〔n(%)〕

表3 两组患者ADL分级比较〔n(%)〕

3 讨论

高血压发病率随着年龄的增高而不断升高，年龄多在50～70岁，男性患者多于女性患者。HCH发病率为所有脑出血发病率的70%左右，病死率高达50%左右〔4，5〕。高血压患者长期的病理过程，导致脑组织周围形成一些小的动脑瘤，当血压升高时，这些小的动脉瘤突然破裂，最终导致脑出血〔6〕。脑出血患者脑内常有大量水肿形成血肿，压迫脑组织导致脑细胞死亡破裂，同时释放出大量对周围脑组织有害的代谢产物，引发继发性损害。因此，HCH治疗的关键是尽早地清除血肿，阻断脑组织受损导致的自由基增多、炎性介质大量释放、颅内压增高的恶性循环，使受损的神经元尽早恢复正常功能，防止或减少脑出血后一系列的继发性病理变化，挽救生命及争取部分神经功能恢复〔7〕。

传统内科治疗依赖脱水剂，可缓解水肿对脑组织的压迫症状，但脱水剂对血肿的清除无直接作用，难以及时控制继续出血，对继发性的脑水肿效果也是有限的，而且治疗后会遗留很严重的后遗症。因此，单纯药物保守治疗对血肿难以取得显著疗效。开颅手术相对于保守治疗，可以及时清除全部或部分血肿，有效地减少继发性脑组织损伤，降低颅内压，但因其为创伤性较大的手术，且术中需要的时间较长，因此高龄和同时伴有严重基础疾病的患者难以承受，且手术损伤也会加重病情，提高了颅内感染、脑组织再出血等并发症的发生率。如若不能及时进行手术，则意义不大。研究表明，术后超过12 h或更长时间开颅手术与内科治疗相比，其神经功能恢复评分及患者临床病死率没有显著差异〔8，9〕。

HCH患者入院后即可通过CT或MRI得到迅速准确的诊断，脑内血肿的位置及体积也可通过立体定向确定，从而可以迅速制定血肿的治疗方案，迅速控制血肿的排出。对于脑内深部血肿，常规开颅术难以清除;但是微创手术可以达到深部出血的部位，同时还可以避免再出血。同时，微创引流为低创伤性手术，手术损伤轻微、操作简便，适用于身体素质相对较差的老年患者，降低了并发症的发生率及其程度。本组研究表明，微创手术可以改善患者神经功能缺损评分及日常生活能力，提高临床总有效率，效果显著好于保守治疗组。

在进行微创手术时，术前要严密监控患者的意识状态，根据患者病情决定手术方案，血肿类型及量也是影响手术成功与否的关键，如果出血量大于80 ml，因脑组织原发损害及中脑、脑桥上部继发损害严重，一般预后极差〔10，11〕，易产生并发症。术后要严密监控患者的血压，血压如果控制不好则会直接影响手术预后，血压过低会导致低灌注出现脑血流量下降，血压过高容易引发再次出血，而且患者的血肿也不应一次清除，一般以血肿的50%～60%为宜，以免过多清除血肿而出现出血部位压力骤减，诱发再次出血〔12〕。HCH进行微创治疗，手术效果受多因素影响，因此要加强术前、术后的手术适应证监控，选择合适的手术时机及个体化手术方法，从而提高手术成功率。

1 徐凤科，包金锁.高血压脑出血外科治疗手术术式的研究进展〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2007;10(12):1352-3.

2 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):381-3.

3 唐桂益，石家庆，吴国财.微创清除术在救治高血压脑出血中的应用〔J〕.右江医学，2009;37(2):196-7.

4 曾宪起，勾俊龙.高血压脑出血发病机理的研究进展及其对外科治疗的影响〔J〕.海南医学，2006;17(8):144-5.

5 王宝华，王永卿.高血压脑出血的临床研究进展〔J〕.山东医药，2008;48(28):107-9.

6 廖光查.高血压性脑出血微创手术治疗研究进展〔J〕.微创医学，2007;2(4):313-5.

7 杨树源.神经外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:1110.

8 丁 倩.七氟烷预处理对兔脊髓缺血/再灌注损伤保护作用的研究〔J〕.中国博士学位论文全文数据库，2009:66.

9 崔凤启，刘国栋，闫立民，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨〔J〕. 北京医学，2007;29(5):313.

10 Samadani U，RohdeV.A review of stereotaxy and lysis for intraeranial hemorrhage〔J〕.Neurosurg Rev，2009;32(1):15-21.

11 钱 硕，王光弟，鲁晓杰.高血压脑出血术后多器官功能障碍综合征的相关因素分析〔J〕.江苏医药，2008;34(3):289-91.

12 Mendelow AD，Gregson BA，Fernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trail in intracerebral haemorrhage(STICH):a randomised trial〔J〕.Lancet，2005;365(9457):387-97.

R74

A

1005-9202(2012)12-2458-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.004

季祥举(1965-)，男，副主任医师，主要从事临床神经外科工作。

〔2011-07-17收稿 2012-02-10修回〕

(编辑 袁左鸣)