主动脉内球囊反搏术联合血栓抽吸治疗大面积ST段抬高型急性心肌梗死患者的疗效

李志娟 董平栓 杨旭明 张辉锋 李治国 段洪强 李转珍 李春燕

(河南科技大学第一附属医院心内科，河南 洛阳 471003)

主动脉内球囊反搏术联合血栓抽吸治疗大面积ST段抬高型急性心肌梗死患者的疗效

李志娟 董平栓 杨旭明 张辉锋 李治国 段洪强 李转珍 李春燕

(河南科技大学第一附属医院心内科，河南 洛阳 471003)

目的评价主动脉内气囊反搏术(IABP)联合血栓抽吸对急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的急性大面积ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者临床预后的影响。方法发病12 h内的急性大面积STEMI患者120例随机分为试验组和对照组各60例，均给予规范的药物治疗并急诊冠脉造影，试验组应用IABP联合冠脉内血栓抽吸，对照组单纯血栓抽吸后行PCI术。评价梗死相关血管PCI术后冠脉血流(TIMI)分级，心肌组织灌注(TMP)分级、无复流或慢血流发生率、IABP并发症及术后4 w心功能、主要不良心脏事件的发生情况。结果试验组PCI术后 TIMI 3级血流发生率、TMP明显高于对照组;慢血流、无复流发生率明显低于对照组;术后4 w左心室射血分数(LVEF)明显高于对照组，左心室舒张末期内径、主要不良心脏事件的发生率小于对照组(均＜0.05)。结论急性大面积STEMI患者急诊PCI前应用IABP联合血栓抽吸能改善梗死相关血管的急性心肌梗死溶栓(TIMI)血流，增加冠脉灌注，改善心功能，减少主要不良心脏事件的发生率，临床应用安全有效。

主动脉内气囊反搏(IABP);血栓抽吸;心肌梗死;经皮冠状动脉介入(PCI)

急性大面积ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病急、死亡率高，预后差，早期血运重建是治疗的关键。急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗开通梗死相关血管是目前治疗STEMI最有效的方法〔1〕。但STEMI患者急诊直接PCI可能导致大量血栓或粥样硬化斑块脱落，造成远端微血管栓塞，5% ～25%的患者发生无复流或慢血流现象〔2〕，即使梗死相关动脉完全血运重建，梗死区仍存在微循环缺血，严重影响患者左室功能恢复及临床预后。血栓抽吸是减少急诊PCI术后无复流及慢血流的有效方法〔3〕。主动脉内球囊反搏术(IABP)广泛应用于高危的PCI患者及心源性休克患者，由于IABP能够增加主动脉根部压力，改善冠状动脉血流，近年来有研究用于急性心肌梗死患者急诊PCI术后无复流及慢血流现象的治疗〔4〕。本研究观察IABP联合血栓抽吸对行急诊PCI的大面积STEMI患者冠脉血流、心肌灌注、心功能的影响及主要不良心脏事件(MACE)的发生率，评价IABP联合血栓抽吸对急诊PCI的大面积STEMI患者临床预后的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年1月至2012年2月本院心内科住院STEMI患者120例，随机分为试验组和对照组各60例。两组患者均急诊冠脉造影及冠脉内血栓抽吸后行PCI术，试验组在血栓抽吸前植入IABP，PCI术后应用5～7 d。入选标准:年龄30～75岁;符合STEMI诊断标准:至少具备下列3条标准中的2条，①缺血性胸痛的临床病史;②心电图的动态演变;③心肌坏死标志物浓度的动态改变;发病12 h之内，无心源性休克;行急诊PCI治疗;未行溶栓治疗。大面积心肌梗死根据欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗死统一定义，指心肌梗死面积大于左室心肌的30%，临床常见为急性广泛前壁心肌梗死或者急性下壁合并后壁、右室心肌梗死。排除标准:显著的主动脉瓣关闭不全;主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层;凝血功能障碍;脑出血急性期;心源性休克;已行溶栓治疗的患者;其他如严重的周围血管病变、严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心室衰竭终末状态等。两组患者的临床特点差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 术前用药 两组患者均按急性心肌梗死规范化方案药物治疗，冠脉造影前常规口服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg。

1.3 IABP植入方法 使用美国ARROW国际公司ACAT1Plus及AutoCAT2两种机型的IABP，根据身高选择30～50 ml ARROW反搏气囊。常规经皮穿刺股动脉，置入8 F鞘管。气囊送于降主动脉的左锁骨下动脉至肾动脉之间。采用自动模式、标准心电触发模式或压力触发模式，反搏比1∶2。500ml生理盐水加4 000 U肝素钠抗凝并定时冲洗压力传感导管。

1.4 冠脉造影、血栓抽吸及PCI术 常规穿刺右侧桡动脉，置入6F鞘管，标准Judkins法行冠状动脉造影。试验组冠脉造影后植入IABP。两组患者冠脉造影后均行血栓抽吸:插入指引导管并将导引导丝送至梗死相关血管远端，将血栓抽吸导管(3.8F，专用ZEEK导管)沿导丝送至病变部位(注意不要接触和越过血栓)，尾端接螺口50 ml注射器进行负压抽吸，同时前向移动抽吸导管接触血栓，尽可能深层抽吸，持续负压抽吸直至抽吸导管退出体外。将导管和抽吸器内的血液和血栓排空，肝素盐水反复冲洗，至少抽吸2次。梗死相关血管残余狭窄＞70%置入支架。

1.5 观察指标 ①置入支架后冠脉血流恢复情况:冠状动脉血流采用急性心肌梗死溶栓(TIMI)分级:0级，病变远端血管无前向血流灌注;1级，病变远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管床;2级，3个以上心动周期后病变远端血管完全充盈;3级，3个心动周期内病变远端血管完全充盈。②无复流或慢血流发生率:将TIMI2级血流定义为慢血流，TIMI0～1级血流定义为无复流;③心肌灌注分级(TMP):0级，无明显组织水平灌注(组织无造影剂通过或染色);1级，心肌有造影剂染色但不排空(下一次造影时心肌组织中仍有造影剂滞留);2级，心肌组织造影剂排空慢(3个心动周期内造影剂仍滞留于心肌组织中);3级，心肌组织造影剂排空正常(3个心动周期造影剂排空);④两组患者均于PCI术后4 w做心脏彩超，采用二维超声心动图测量左心房前后径、舒张期左心室前后径，采用Simpson双平面法测左心室射血分数(LVEF)。

2 结果

2.1 两组冠脉造影及PCI结果 冠脉造影结果显示两组冠脉病变、梗死相关血管TIMI血流、植入支架数无显著差异(P＞0.05)，见表2。PCI术后试验组慢血流及无复流的发生率低于对照组，心肌灌注分级明显好于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表1 两组患者基本资料(n=60)

表2 两组患者冠脉造影结果〔n(%)，n=60〕

表3 两组患者PCI结果(n=60，±s)

表3 两组患者PCI结果(n=60，±s)

)〕试验组 1.25±0.62 2.7±0.6 4(6.7)组别 植入支架数(支)术后心肌灌注分级无复流、慢血流发生率〔n(%对照组 1.35±0.56 1.6±0.3 12(20.0)P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 试验组IABP相关的并发症 试验组3例(5.0%)腹痛，2例(3.3%)下肢缺血，穿刺部位血肿4例(6.7%)，血小板减少3例(5.0%)，均于停机后恢复正常。无感染、血管夹层、溶血等并发症发生。

2.3 PCI术后随访 PCI术后4 w，心脏彩超示试验组EF值高于对照组，左心室舒张末期直径小于对照组，MACE发生率低于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者MACE事件及心功能(n=60，±s)

表4 两组患者MACE事件及心功能(n=60，±s)

组别 PCI术后4 w MACE〔n(%)〕顽固性缺血新近AMI 死亡左室舒张末直径(mm) LVEF(%)试验组 2(3.3)0 47.42±2.12 52.2±7.6对照组 9(15.0) 0 0 56.44±3.49 40.4±5.2 χ2/t值 4.904 － － 9.73 10.53 P值0＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

对于大面积STEMI患者，由于粥样硬化的冠状动脉内斑块破裂、血小板聚集、血栓形成，直接 PCI术后常常出现“无复流”、“慢血流”现象，Morishima等〔5〕研究表明，无复流患者LVEF下降，左室扩张和重构，导致MACE增加。血栓抽吸装置能够抽出血管内大量血栓。近期多项研究均证实，在急诊PCI时血栓抽吸可明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管血流，改善临床预后〔6，7〕。但是部分病人尽管行血栓抽吸术，PCI术后仍然有慢血流、无复流发生，影响患者心功能恢复及临床预后。对于大面积STEMI患者，临床心功能差，慢血流及无复流发生会加重心衰，导致病情恶化。目前PCI术后发生慢血流、无复流还没有确切有效的治疗方法，临床上常用腺苷、维拉帕米、硝酸甘油、血小板Ⅱb/Ⅲa糖蛋白受体拮抗剂冠脉内注入，有一定临床效果。如何进一步预防及减少无复流及慢血流的发生、改善心功能，是关系患者预后的关键。

IABP作为改善左室功能的辅助治疗方式，临床上广泛用于急性心肌梗死并发泵衰竭及心源性休克〔8〕的治疗。由于IABP能够提高舒张压，改善冠状动脉灌注，降低心脏后负荷，从而有效增加心输出量，是目前常用且有效的对严重冠状动脉疾病急性期的支持手段。研究发现〔9〕早期应用IABP可以减少PCI术后风险。国外学者在动物试验中发现，应用IABP可以升高主动脉根部舒张压力，增加冠脉灌注，改善心肌组织水平灌注，并减少了微血管阻塞导致的“无复流”范围，同时不影响心脏在左心室低阻力下排血，并降低心肌氧耗，从而改善心功能〔10，11〕。

IABP并发症包括动脉损伤、血管夹层、栓塞、下肢缺血、内脏缺血、假性动脉瘤、动-静脉瘘、球囊破裂、出血、感染、溶血、血小板减少等，在高龄、女性、糖尿病、伴有外周血管病变的患者易发生，多数并发症在停机后可以完全恢复，IABP相关性死亡很少发生。因此，应用IABP的患者需加强临床观察与护理，早发现、早处理，可以防止IABP相关并发症的发生与进展。本研究结果表明IABP临床应用安全有效。早期应用IABP对于大面积心肌梗死的患者能够稳定血流动力学，提高冠脉灌注，改善心功能。在临床应用中放宽IABP应用的适应证，做到早期预防性应用，规范性应用，并短期应用以减少并发症的发生。

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2 Rezkalla SH，Kloner RA.Coronary no-reflow phenomenon:from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2008;72(7):950-7.

3 Svilaas T，Vlaar PJ，van der Horst IC，et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention〔J〕.N Engl JMed，2008;358(6):557-67.

4 杨 斌，王 旭，邵一兵，等.主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗术后无复流现象的临床研究〔J〕.临床心血管病杂志，2011;27(4):294-8.

5 Morishima J，Sone T，Okumura K，et al.Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction〔J〕.JAm Coll Cardiol，2000;36:1202-9.

6 Young JJ，Cox DA，Stuckey T，et al.Prospective，multicenter study of thrombectomy in patients with acute myocardial infarction:the X-Tract AMI registry〔J〕.J Interv Cardiol，2007;20(1):44-50.

7 Vlaar PJ，Svilaas T，van der Horst IC，etal.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acutemyocardial infarction study(TAPAS):a1-year follow-up study〔J〕.Lancet，2008;371(9628):1915-20.

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9 Mishra S，Chu WW，Torguson R，et al.Role of prophylactic intra-aortic balloon pump in high-risk patients undergoing percutaneous coronary intervention〔J〕.Am JCardiol，2006;98(5):608-12.

10 Amado LC，Kraitchman DL，Gerber BL，et al.Reduction of“no-reflow”phenomenon by intra-aortic balloon counterpulsation in a randomized magnetic resonance imaging experimental study〔J〕.JACC，2004;43:1291-8.

11 Toyota E，Goto M，Nakamoto H，et al.Endothelium-derived nitric oxide enhances the effect of intraaortic balloon pumping on diastolic coronary flow〔J〕.Ann Thorac Surg，1999;67:1254-61.

Effect of app lication of intra-aortic balloon pum p counterpulsation combined w ith thrombus aspiration on clinical prognosis of ST-segment elevation myocardial infarction patients w ith emergent percutaneous coronary intervention

LIZhi-Juan，DONG Ping-Shuan，YANG Xu-M ing，et al.
Department of Cardiology，the First A ffiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，Henan，China

ObjectiveTo evaluate the effect of application of intra-aortic balloon pump(IABP)counterpulsation combined with thrombus aspiration catheter therapy on patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)for emergent percutaneous coronary interventional(PCI).Methods120 STEMIpatientswere randomized into test and control groups，60 cases in each group.All patients'onset of STEMIwas in 12 hours，all patients were performed thrombus aspiration catheter therapy and emergent PCI.The patients in test group

IABP support treatment and thrombus aspiration before PCI，while the ones in control group received PCI after thrombus aspiration.Thrombolysis in acutemyocardial infarction(TIMI)grade and TIMImyocardial perfusions(TMP)were studied before and after PCI.Themajor adverse cardiac events(MACE)and heart function at4 weekswere studied.ResultsTIMI flow rate，TMP，the occurrence of MACE at4 weeks，left ventricle ejection fraction(LVEF)were significantly differentbetween two groups.ConclusionsApplication of IABP combined with thrombus aspiration catheter therapy on patientswith STEMI for emergent PCIare safe and effective，which can reduce the occasion of MACE，and improve LVEF.

Intra-aortic balloon pump;Thrombus aspiration;Myocardial infarction;Percutaneous coronary interventional(PCI)

R542.2

A

1005-9202(2012)12-2453-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.002

河南省卫生科技创新型人才工程中青年科技创新人才专项基金

李志娟(1971-)，女，副主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病介入诊疗研究。

〔2011-12-17收稿 2012-02-19修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)