糖尿病性勃起功能障碍患者阴茎血管形态及血流动力学改变

李进兵 吕立国 覃 勇 郑德全 杨 明 (广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120)

糖尿病性勃起功能障碍患者阴茎血管形态及血流动力学改变

李进兵 吕立国 覃 勇 郑德全 杨 明 (广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120)

目的观察糖尿病性勃起功能障碍(ED)患者阴茎血管形态及血流动力学改变，探讨糖尿病性ED的血管性病因。方法应用CDUS检测18例糖尿病性ED及20例非血管性ED患者阴茎海绵体动脉(CA)及其分支血管螺旋动脉(HA)形态及血流动力学参数，比较两组之间的差异。结果糖尿病性ED患者CA血管壁较毛糙，3例一侧CA内可见血栓，且CA的分支血管HA显示多为1级或2级。阴茎海绵体内药物注射(ICI)前后糖尿病性ED患者CA内径增加百分比明显低于非血管性ED组〔(58.29±5.85)%vs(78.54±9.94)%，P＜0.01〕;ICI后糖尿病性ED患者CA的PSV、RI亦明显低于非血管性ED组〔PSV(22.23±7.38)vs(44.87±9.45)cm/s，P＜0.01;RI:0.89±0.07 vs1.09±0.09，P＜0.01〕，而DDVV则明显高于非血管性ED组〔(11.03±2.85)vs(3.85±2.28)cm/s，P＜0.01〕。结论CA及其外周HA受损可能是糖尿病性ED患者血管病变的主要因素，而阴茎静脉关闭机制不良可能是其继发病变。

糖尿病;勃起功能障碍;彩色多普勒超声

勃起功能障碍 (ED)是糖尿病常见并发症之一，其发生与多种因素有关，主要涉及神经及血管等病变，其中血管因素在糖尿病性ED形成过程中起着很重要的作用〔1〕。自1985年Lue等〔2〕首次采用高频和多普勒超声评价血管性ED以来，彩色多普勒超声 (CDUS)被广泛用于ED患者阴茎血管的评估。本研究应用CDUS观察糖尿病性ED患者阴茎血管形态及血流动力学改变，探讨糖尿病性ED的血管性病因。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年5月至2011年12月在我院男科门诊就诊的ED患者38例，其中糖尿病性ED患者18例为糖尿病性ED组，均符合糖尿病诊断标准〔3〕，排除由于内分泌因素导致的ED以及有长期服药和手术外伤史者;非血管性ED患者20例为非血管性ED组，均有晨间阴茎勃起障碍，血糖及其他实验室检查指标在正常范围。

糖尿病性ED组的平均年龄 (56±6)岁，糖尿病平均病程 (4.2±0.5)年，平均ED发生 (3.1±0.3)年;非血管性ED组平均年龄 (54±4)岁，平均ED发生 (4.3±0.3)年，两组比较差异无统计学意义。

1.2 评估参数及超声检测

1.2.1 阴茎勃起程度Porst分级 ED患者均采用阴茎海绵体内注射 (ICI)血管活性药物诱导勃起，即ICI试验。患者仰卧位，阴茎根部局部消毒，向一侧阴茎海绵体内注射盐酸罂粟碱、酚妥拉明及前列腺素E1混合液0.2 m l。在CDUS检测过程中，当阴茎勃起达到最大程度时让患者站立，根据阴茎勃起角度、硬度及持续时间对勃起程度进行Porst分级〔4〕。0级:无反应;1级:轻微勃起;2级:不完全勃起;3级:正常勃起。

1.2.2 阴茎血管评估参数 包括疲软时阴茎海绵体动脉(CA)内径 (D0)，ICI后CA内径 (D1)及ICI后内径增加百分比，ICI后CA收缩期峰值流速 (PSV)，阻力指数 (RI)，背深静脉流速 (DDVV)和CA分支血管螺旋动脉 (HA)显示级数。使用Philips IU22彩色多普勒成像系统，探头频率5～12 MHz。在温暖、舒适、安静的环境中，患者仰卧，阴茎上提，背侧紧贴腹壁。探头置于阴茎腹侧根部，先后在阴茎疲软状态下和ICI后3～5 min进行纵、横及冠状切面扫查。CA的CDUS取样点选在阴茎阴囊交界部，壁滤波和取样容积尽可能调节到最小，取样容积置于血管中央，取样线与血管纵径夹角小于60°，3～5个连续相似的频谱被认为有记录意义。检查时间约30 min。

1.3 统计学分析 采用SPSS18.0统计软件分析数据。计量资料采用±s表示，组间均值比较方差齐性采用t检验，方差不齐采用秩和检验。

2 结果

2.1 阴茎勃起程度Porst分级比较 糖尿病性ED组及非血管性ED组ICI后阴茎均不同程度勃起，前者Porst评分以1级和2级为主，后者Porst评分均为3级。

2.2 CA超声情况 糖尿病性ED组CA血管壁较毛糙，其中3例糖尿病性ED患者一侧CA内可见低回声血栓充填，局部血流充盈缺损 (见图1A);非血管性ED组CA血管壁较光整，管腔内未见血栓。ICI前后糖尿病性ED组内径增加百分比 〔(58.29±5.85)%〕与非血管性 ED组 〔(78.54±9.94)%〕比较明显减低，差异有统计学意义 (P＜0.01)。糖尿病性ED组CA的PSV、RI均明显低于非血管性ED组，而DDVV则明显高于非血管性ED组，两组比较差异有统计学意义。见表1。糖尿病性ED患者CA流速及阻力指数见图1B。糖尿病性ED组88.9%(16/18)的CA分支血管HA显示为1级 (10例)或2级 (6例)，而非血管性ED组HA显示均为3级。糖尿病性ED患者的CA分支血管1级见图1C。

图1 彩色多普勒超声检查阴茎海绵体动脉

表1 两组患者CA彩色多普勒超声参数比较(±s)

表1 两组患者CA彩色多普勒超声参数比较(±s)

与非血管性ED组比较:1)P＜0.01

组别 n PSV(cm/s) RI DDVV(cm/s)非血管性ED组20 44.87±9.45 1.09±0.09 3.85±2.28糖尿病性ED组 18 22.23±7.381) 0.89±0.071) 11.03±2.851)

3 讨论

阴茎勃起过程本质上是一系列的神经血管活动，勃起的程度取决于动脉灌注血量和静脉流出血量之间的平衡。任何损害或干扰上述两方面的生理或病理因素均可导致阴茎海绵体的血流动力学发生改变从而诱发ED。超声是目前评估ED的一种可靠方法，它不仅可以清晰显示阴茎的解剖结构，而且能够定量检测阴茎勃起时血流动力学改变。CA是阴茎勃起过程中重要的供血动脉，沿途发出多支树枝样HA，再分支成细小动脉进入海绵窦，是阴茎勃起时重要的血供来源;DDV是阴茎血液回流的主要静脉之一。彩色多普勒超声正是通过检测CA、HA及DDV等血管来评估ED。

ICI后CA的内径增加率及PSV是超声评价阴茎动脉功能的主要指标〔5〕。ICI前后CA的扩张程度主要反映CA血管壁的顺应性，本研究糖尿病性ED组ICI后CA内径增加率明显低于非血管性ED组，表明糖尿病性ED患者CA管壁顺应性减低。阴茎勃起时CA的PSV大小直接反映阴茎动脉血管的灌注情况，在阴茎静脉闭塞机制完整的前提下，CA供血不足必定导致其PSV低下。本研究糖尿病性ED组CA的PSV较非血管性ED组明显降低，提示糖尿病性ED患者CA本身可能存在不同程度的功能异常。通常认为，在高血糖作用下，糖尿病患者动脉血管内膜首先受损害，血管壁上蛋白质发生非酶糖化及糖化产物生成增加，使血管壁的结构蛋白发生变化，同时糖代谢紊乱加重了脂代谢的紊乱，进一步加重了血管壁的病变，从而导致动脉血管功能及结构的损害〔6〕。当然，CA的PSV降低也可能与CA近端的阴部内动脉、髂内动脉受损后血管弹性减弱，收缩、舒张功能减退导致CA血流充盈不良有关。糖尿病性ED组CA血管壁较非血管性ED患者毛糙，且部分CA管腔内血栓形成，反映了糖尿病性ED患者CA管壁在形态结构上的损害。

RI及DDVV是判定阴茎勃起时静脉关闭机制常用指标。RI反映CA动脉血流及其远端微循环情况，与阴茎勃起强度相关性好，随着阴茎海绵体内压增加，RI相应增加，ICI后一段时间，阴茎海绵体内舒张期压力几乎等于收缩期压力，CA舒张末期流速接近0，同时RI则接近1，故在阴茎充分勃起时如果RI＜1则提示有阴茎静脉关闭机制障碍〔7〕。本研究表明糖尿病性ED患者阴茎勃起时存在一定程度静脉关闭机制障碍。DDV是阴茎主要的回流血管之一，糖尿病性ED组DDVV明显高于非血管性ED组，从另一方面表明非血管性ED患者阴茎存在静脉关闭机制不良。其可能原因是由于糖尿病性ED患者CA供血不足，导致海绵体血窦充盈不佳，对白膜下静脉的压迫减弱，使得背深静脉回流维持一定水平。

电子显微镜观察发现HA及其分支直接连接CA及阴茎海绵窦，是阴茎勃起时重要的血供来源。Montorsi等〔8〕应用能量多普勒超声观察阴茎勃起功能正常者HA功能及解剖，发现阴茎勃起时HA呈清晰3级树形分支。李进兵等〔9〕应用彩色多普勒超声观察到动脉性ED阴茎HA分支明显减少，部分血管管壁形态不规则，管腔变细，血流参数值较非血管性ED组均明显降低，可能和HA及CA本身存在病变、动脉灌注不足有关。本研究也表明糖尿病性ED患者HA及其分支血管亦受到损害。阴茎海绵体HA受损将直接影响阴茎海绵窦的充盈，从而导致阴茎勃起功能障碍。

综上所述，CA及其外周HA受损可能是糖尿病性ED患者血管病变的主要原因，而阴茎静脉关闭机制不良可能是其继发病变。

1 杨 荣，戴玉田，孙则禹.糖尿病性勃起功能障碍的血管因素〔J〕.中华男科学杂志，2007;13(3):255-9.

2 Lue TF，Hricak H，Marrh KW，etal.Vasculogenic impotence evaluated by high-resolution ultrasonography and pulsed Doppler spectrum analysis〔J〕.Radiology，1985;155:777-81.

3 叶任高，陆再英.内科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:790-8.

4 Porst H，Ahlen HV，Vahlensieck W，et al.Relevance of dynamic cavern-osography to the diagnosis of venous imcompetence in erectile dysfunction〔J〕.JUrol，1987;137:1163-7.

5 Chiou RK，Pomeroy BD，Chen WS，et al.Hemodynamic patterns of pharmacologically induced erection:evaluation by color Doppler sonography〔J〕.JUrol，1998;159:109-12.

6 兰正福，乔 华，姚宏辉，等.超声评价2型糖尿病患者足背动脉病变〔J〕.中华医学超声杂志(电子版)，2008;5(2):279-82.

7 李进兵，黄道中，饶 可，等.彩色多普勒超声对血管性阴茎勃起功能障碍诊断的价值〔J〕.中国超声医学杂志，2005;21(7):525-9.

8 Montorsi F，Sarteschi M，Maga T，et al.Functional anatomy of cavernous helicine arterioles in potent subjects〔J〕.JUrol，1998;159:808-10.

9 李进兵，沈 嫱，黄道中，等.勃起功能障碍患者阴茎螺旋动脉的彩色多普勒研究〔J〕.中国超声医学杂志，2006;22(10):777-9.

R445.1

A

1005-9202(2012)12-2468-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.009

广东省医学科研基金立项课题(No.B2010133)

李进兵(1974-)，男，主治医师，硕士，主要从事男科疾病超声诊断研究。

〔2011-07-15收稿 2011-10-20修回〕

(编辑 徐 杰)