舒芬太尼在肝脏手术后自控皮下镇痛的作用

张宏利，雷 龙，肖旺频

舒芬太尼在肝脏手术后自控皮下镇痛的作用

张宏利，雷 龙，肖旺频

目的：观察患者不同剂量舒芬太尼自控皮下镇痛在肝脏手术后的镇痛效果及对血浆皮质醇的影响。方法：肝脏手术患者45例，随机分为3组，每组15例，A组，舒芬太尼3.0 μg/kg，B组，舒芬太尼3.5 μg/kg，C组，舒芬太尼3.8 μg/kg。各组的自控药液中均混合2%盐酸利多卡因200 mg加生理盐水至总量100 mL。分别于术后3 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)及72 h(T5)观察并比较休息及咳嗽的疼痛视觉模拟评分及Ramsay评分；并发症的发生率，于术前和术后抽取静脉血测定血浆皮质醇。结果：T2～T5与C组比较，休息时A和B组VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05），活动时A组VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05）；与C组比较，A和B组T2～T4Ramsay评分差异有统计学意义（P＜0.05）；与T0比较，A组T1～T3血浆皮质醇浓度升高（P＜0.05）；与 C组比较，A组T1～T3血浆皮质醇浓度升高（P＜0.05），B组T1～T3血浆皮质醇浓度升高不明显（P＞0.05）。结论：3.5 μg/kg舒芬太尼皮下镇痛，肝脏手术后效果好，可在一定程度上抑制机体的应激反应，且不良反应发生率低。

舒芬太尼；皮下镇痛；肝脏手术；皮质醇

患者自控皮下镇痛(patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA)因操作简便,镇痛效果确切，已广泛应用于临床。舒芬太尼是强效阿片类μ受体激动剂，能够有效抑制麻醉与手术引起的应激反应，维持血液动力学的稳定，但临床应用剂量范围较大。本研究于2010年3月—2011年12月将不同剂量舒芬太尼自控皮下镇痛用于肝脏手术，观察术后镇痛效果及对患者皮质醇的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经院伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。择期全麻下行肝脏手术患者45例，ASA I～II级，年龄35～67岁，体重53～89 kg。随机均分3组,每组15例：A组（舒芬太尼3.0 μg/kg）、B组（舒芬太尼3.5 μg/kg）、C组（舒芬太尼3.8 μg/kg），各组自控药液中均混合2%盐酸利多卡因200 mg加生理盐水至总量100 mL。长期服用镇静、镇痛药病史，癫痫及意识障碍病史，前14 d内用过单胺氧化酶抑制剂的患者排除在观察之外。

1.2 麻醉与镇痛方法 开放上肢静脉通路，常规监测ECG、BP、HR、SpO2和 RR，局麻下行右颈内静脉穿刺置管，桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。全麻诱导：以咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、阿曲库铵0.6～0.8 mg/kg快速静脉诱导后经口明视下行气管内插管，连接麻醉机行间歇正压通气。根据PETCO2调整每分钟通气量，维持PETCO2于35～40 mmHg。术中以丙泊酚8～10 mg/﹙kg·h﹚、阿曲库铵6～10 μg/﹙kg·h﹚微量泵持续输注维持麻醉，若BP高于基础值的30﹪，则追加舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。术毕拔管，完全清醒后肌注舒芬太尼15 μg，行PCSA然后于胸壁部皮下置入22G静脉穿刺留置针，连接并开启一次性PCA装置，背剂量2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，锁定时间15 min。

1.3 评分方法 记录术后各时刻患者在安静、运动或咳嗽时VAS评分：0分为无痛，10分为剧痛，<3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差。记录Ramsay镇静评分(RSS)：烦躁为1分；安静合作为2分；嗜睡能听从指挥为3分；睡眠状态但可唤醒为4分；睡眠状态呼唤反应迟钝为5分；深睡状态、呼唤不醒为6分。记录术后不良反应的发生情况。

1.4 观察指标 分别于麻醉诱导前(T0)、术后3 h(T1)、24 h(T2)、48 h(T3)、72 h(T4)时取外周静脉血样2 mL，置于试管内采用放射免疫法测定血浆皮质醇浓度，试剂盒由北京北方生物技术研究所提供。

1.5 统计方法 采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较成组采用t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 3组患者年龄、BMI、手术时间长短比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般情况比较(±s，n=15)

表1 3组患者一般情况比较(±s，n=15)

BIM（kg/m2）组别A组B组C组P值性别构成情况（男/女，例）10/5 11/4 9/6年龄(岁）48.7±10.5 53.1±7.9 51.6±11.2 0.349 24.4±5.6 25.3±2.7 23.9±2.3 0.231出血量（mL）321.5±48.6 298.7±80.1 330.5±45.6 0.064手术时间（min）171.4±57.8 168.7±72.1 167.9±51.9 0.989

2.2 VAS评分 3组VAS评分，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。患者的VAS评分在不同剂量下不同时相变化趋势不同，其中C组在不同时相VAS评分最低。在T1，3组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。其余时间点与C组比较，休息时A和B组VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05），活动时A组VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05），B组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与C组比较，A和B组T2～T4Ramsay评分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 血浆皮质醇浓度 与T0比较，A组T1～T3血浆皮质醇浓度升高（P＜0.05）；与 C组比较，A组T2～T3血浆皮质醇浓度升高（P＜0.05），B组T1～T3血浆皮质醇浓度升高不明显（P＞0.05），见表3。

表2 3组患者各时点VAS评分和Ramsay评分比较(±s，n=15)

表2 3组患者各时点VAS评分和Ramsay评分比较(±s，n=15)

注：VAS评分：总体趋势与C组比较，aP＜0.05；与C组同时间点比较，bP＜0.05，Ramsay评分：与C组比较，cP＜0.05

组别T1T2T3T4T5指标VASr VASc Ramsay评分A B C A B C A B C 1.4±1.8 0.4±0.7 0.2±0.6 3.3±1.8 2.7±0.9 2.3±1.1 2.3±0.7 2.1±0.4 2.2±0.4 3.1±1.2a、b 2.0±0.8a 1.4±1.0 6.2±1.3a、b 3.0±1.6 2.5±0.9 2.0±0.0c 2.0±0.0c 2.9±0.6 2.9±1.2a、b 1.5±1.0a、b 0.3±0.8 5.4±1.2a、b 3.3±1.0 2.8±0.7 2.0±0.0c 2.0±0.0c 3.2±0.3 2.9±1.1a、b 1.4±1.3a、b 0.3±0.7 5.3±1.4a、b 3.3±1.2 2.7±1.0 2.0±0.0c 2.0±0.0c 2.8±0.8 2.6±1.1a、b 1.0±0.9a、b 0.2±0.4 4.6±1.3a、b 3.0±1.0 2.5±0.7 2.0±0.0 2.0±0.0 2.1±0.2

表3 3组患者血浆皮质醇浓度比较(ng/mL,±s)

表3 3组患者血浆皮质醇浓度比较(ng/mL,±s)

注：与T0比较，aP＜0.05;与C组比较，bP＜0.05

组别T0T1T2T3T4 A B C 205.0±45.7 199.4±80.1 209.1±56.3 269.5±99.1a 228.1±89.2 241.8±45.3 321.5±133.1a、b 232.5±103.5 211.8±99.4 281.2±96.1a、b 240.2±54.8 226.7±74.2 223.5±89.3 203.7±58.4 199.8±74.5

2.4 不良反应 3组患者术后均未见低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒的发生。术后恶心呕吐发生率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

研究表明[1]，术后镇痛能有效抑制疼痛引起的应激反应，降低患者血中促炎因子的浓度，早期可抑制炎症反应的启动，减少感染等术后并发症。PCSA[2]是根据患者个体需要，稳定地将药物注入皮下,通过吸收入血,再透过血脑屏障与中枢神经系统内的μ受体结合,发挥中枢性镇痛作用，是一种操作简便、不良反应少、护理方便、患者易于接受、可提供有效术后镇痛的方法。有研究表明[3]，硬膜外镇痛和皮下镇痛两种镇痛方法效果相似。唐贞申等[4]对面神经显微血管减压术后的患者,采用相同剂量舒芬太尼实施PCSA与PCIA进行对照，结果发现，舒芬太尼PCSA和PCIA镇痛镇静效果及不良反应差异无统计学意义，而PCSA更简便实用。

术后镇痛的效果及安全性取决于药物性能和对机体的影响。本研究结果显示，3.5 μg/kg舒芬太尼PCSA用于肝脏手术后的疼痛治疗，患者达到满意的镇痛效果，且不良反应发生率低。本研究结果与王宏斌等[5]研究结果有差别，他们认为0.06 μg·kg-1·h-1枸橼酸舒芬太尼用于腹部手术后PCSA，效果确切且不良反应较少。对此剂量的差别，考虑需扩大样本量进一步验证。

研究表明[6]，术后镇痛可有效减少神经内分泌因子释放，降低血清皮质醇浓度，抑制应激反应。本研究结果显示，B组C组术后血浆皮质醇浓度升高不明显（P＞0.05），由此说明两组均可在一定程度上抑制损伤性刺激引起的应激反应。但Ramsay镇静评分显示，C组患者表现出嗜睡状态。

因此，3.5 μg/kg舒芬太尼皮下镇痛在肝脏手术后效果好,可以在一定程度上抑制机体的应激反应,且不良反应发生率低。

[1]Bonzion B,Shavit Y,Trabekin E,et al.The effects of postoperative pain management on immune response to surgery[J].Anesth Analg,2003,97(9)：822-827.

[2]Mohammadreza S and AH.Postoperative analgesia after caesaren section：intermittent intramuscular versus subcutaneous morphine boluses[J].Acute Pain，2007,9(4)：215-219.

[3]Domingos R,Amaro R,Antunes C,et al.197 Comparising of postop⁃erative analgesia using epidural versus subcutaneous catheter in upper abdominal surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31（5）：27-31.

[4]唐贞申，张兵，安建雄,等.舒芬太尼皮下PCA用于术后镇痛的可行性研究 [J].医学研究杂志，2008,37（9）：49-51.

[5]王宏斌，林常赋.舒芬太尼用于腹部手术术后病人皮下自控镇痛的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,1(30)：6-8.

[6]Yokoyama M,Itano Y,Katayama H,et al.The effects of continuous epidural anesthesia and analgesia on stress response and immune function in patients undergoing radical esophagectomy[J].Anesth Analg,2005,101（5）：1521-1527.（收稿：2012-03-06 修回：2012-04-10）

Effects of Patient-controlled Subcutaneous Analgesia with Sufentanil after Liver Surgery

Zhang Hong-li,Lei Long,Xiao Wang-pinDepartment of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital,Jiaxing Medical Col⁃lege,Jiaxing（314000）,China

ObjectiveTo investigate the analgesic effect and influence on plasma cortisol among different dosages of sufentanil by patient-controlled subcutaneous analgesia(PCSA)following liver surgery.MethodsForty five patients following liver surgery were randomized into three groups,Groups A,B and C

sufent⁃anil 3.0 μg/kg,3.5 μg/kg and 3.8 μg/kg with PCSA respectively,the different dosages of sufentanil were dilut⁃ed with 2%lidocaine hydrochloride 200 mg in 100 mL of normal saline in PCSA.The visual analogue scale at rest and cough,Ramsay scores,and side effects happening at 3,8,24,48 and 72 h of postoperation were observed and evaluated.Venous blood samples were taken before surgery and after surgery to determine the concentration of plasma cortisol.ResultsCompared with Groups C at 8 h to 72 h of post-operation,there were significant differences in VASr Groups A and Groups B（P＜0.05）,but in VASc,significant differences could be seen in Groups A（P＜0.05）.Compared with Groups C Postoperative Ramsay scores：There were significant differences at 8h to 48h of postoperation in Groups A and Groups B（P＜0.05）.The concentration of plasma cortisol was higher after surgery than before surgery in Groups A（P＜0.05）,and compared with Groups C,there were signifi⁃cant differences after surgery in Groups A（P＜0.05）,but no difference could be seen in Groups B（P＞0.05）.ConclusionSufentanil 3.5 μg/kg with patient-controlled subcutaneous analgesia after liver surgery was valu⁃able,with fewer side-effects by inducing remission of the stress reaction of the patient in the postoperative peri⁃od.

Sufentanil；Subcutaneous analgesia；Liver surgery；Cortisol

R971+.1；R657.3

A

1007-6948(2012)03-0248-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.009

浙江省嘉兴市科技局资金项目（2011AY1049-8）

浙江省嘉兴市嘉兴医学院第二附属医院麻醉科（嘉兴 314000）

肖旺频，E-mail：jxmzzk@yahoo.ca.

（责任编辑 李文硕）

临床报道