无损伤腹壁肌层腹膜外乙状结肠造口的临床研究

徐 其，董来荣，曹晨曦，朱益民，张斌忠

无损伤腹壁肌层腹膜外乙状结肠造口的临床研究

徐 其，董来荣，曹晨曦，朱益民，张斌忠

目的：探讨无损伤腹壁肌层腹膜外乙状结肠造口术的方法及其应用价值。方法：将行腹会阴切除术的直肠癌患者128例分成两组，66例行无损伤腹壁肌层腹膜外乙状结肠造口术为研究组，62例行传统乙状结肠造口术为对照组，观察造口手术时间、术后平均住院日、排便感觉、控便能力及造口相关并发症。结果：研究组造口手术时间[（21.3±3.6）min]短于对照组[（30.2±4.2）min]（P＜0.01），术后平均住院日（16.7±1.8）d也短于对照组(17.9±3.8)d(P＜0.05）；患者获排便感觉，研究组77.3%比对照组16.1%高（P＜0.01）；控便能力研究组30.3%，比对照组高（P＜0.01）；造口相关并发症发生率研究组8.1%低于对照组41.7%（P＜0.01）。结论：腹会阴切除术中行无损伤腹壁肌层腹膜外乙状结肠造口术，可缩短手术时间，有效地减少造口并发症的发生，缩短术后住院天数，提高患者生活质量。

直肠肿瘤；腹会阴切除术；结肠造口术；腹膜外乙状结肠造口术

近年来我国直肠癌发生率呈上升趋势，其中低位直肠癌占2/3[1]。吻合器的使用，使直肠癌的保肛率得以提高，但仍有一部分患者需要行腹会阴切除术（abdominoperineal resection，APR）。永久性乙状结肠造口是APR术的重要组成部分，造口给患者的生理、心理造成影响，大约有1/4肠造口患者在适应过程中心理适应较差，并出现明显的压抑等心理症状[2]。而造口并发症的发生，又进一步加重了患者的生理和精神创伤。我们自2002年1月—2010年12月间对66例行APR术的直肠癌患者进行无损伤腹壁肌层的腹膜外乙状结肠造口，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共128例，均经过纤维结肠镜和活组织病理检查，明确为直肠癌而行APR手术。按信封法随机分成两组，其中66例行无损伤腹壁肌层腹膜外乙状结肠造口术为研究组（简称腹膜外造口组），男36例，女30例；年龄35～76岁，平均（56.4±11.0）岁，DukesA期14例，B期18例，C期30例，D期4例。62例行传统腹壁贯穿式乙状结肠造口术为对照组（简称传统造口组），男33例，女29例；年龄34～75岁，平均（57.9±10.3）岁，DukesA期10例，B期20例，C期27例，D期5例。两组病例的性别比例、平均年龄及分期构成情况，经检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 常规处理 气管插管全麻，平卧截石位。按全直肠系膜切除原则分离乙状结肠和直肠，高位结扎、切断肠系膜下动静脉，并作肠系膜淋巴结清扫。于乙状结肠中段切断肠管，远端结扎并手套包裹，向下分离直肠至肛提肌水平，会阴组切除标本。

1.2.2 对照组 采用传统方法行结肠腹壁造口术。

1.2.3 研究组 腹膜外结肠造口的位置在左侧髂前上棘至脐连线中外1/3处上方2～3 cm与腹直肌外缘之间，相当于平脐水平作一直径约3 cm的造口。切除皮肤及皮下组织，暴露腹外斜肌腱膜，沿腱膜纤维方向切开足够的长度，必要时在腱膜纤维中间作“十字形”开口。钝性分离腹内斜肌、腹横肌至腹膜（避开腹壁下动脉），在腹膜外潜行分离到左侧结肠旁沟处与腹腔贯通。根据肠管及其系膜的大小潜行分离扩大腹膜外腹壁通道，使其能容纳3～4指，保证拖出的肠管及其系膜无明显阻力及受压，以免拖出的肠管受损或血供障碍。肠管与腹壁的成角应大于90°，侧腹膜应无张力覆盖肠管表面，若侧腹膜边缘有张力压迫肠管，应在肠管表面将侧腹膜缘剪一刀，使其形成“V”字形开口。然后将侧腹膜与肠管浆肌层固定2针，再将腹外斜肌腱膜与肠管浆肌层间断固定2～3针，皮下留有适度的肠管形成皮下储袋。最后将肠管断端与造口皮肤用3-0可吸收线作连续缝合，完成人工肛门造口。其余步骤同传统手术组。

1.3 观察指标 造口手术时间、术后平均住院日、排便感觉、控便能力及造口相关并发症。不通过眼睛观察，能感受整个排便过程者，视为有排便感觉。排便前有左侧腹胀，收紧腹肌可使造口处于轻微关闭状态，暂缓粪便排出者，视为有控便能力。

1.4 随访 术后6个月内每月1次，6个月～1年每3个月1次，1年以后3～6个月1次。随访期间记录并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均值±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用Fisher精确概率法行χ2检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.1 围手术期情况 两组均无围手术期死亡，造口手术时间及术后恢复情况见表1。腹膜外造口组发生造口塌陷1例，造口血供障碍1例，均通过拆除缝线，提起皮下组织层中的肠管贮袋进行修剪，床边缝合后治愈。传统造口组发生造口结肠旁沟疝（内疝）5例，造口塌陷3例，造口血供障碍4例，通过再次手术治愈。

表1 两组结肠造口患者手术及术后情况比较(±s，n，%）

表1 两组结肠造口患者手术及术后情况比较(±s，n，%）

注：与传统造口组比较，aP＜0.05，aaP＜0.01

n组别腹膜外造口组传统造口组66 62手术时间（min）21.3±3.6aa 30.2±4.2术后住院时间（d）16.7±1.8a 17.9±3.8排便感觉51(77.3)aa 10(16.1)控便能力20(30.3)aa 0

2.2 随访 全组有6例术后失访(腹膜外组4例，传统造口组 2例)，随访率95.3%。随访时间6～60个月，平均39.6个月。造口相关并发症发生率腹膜外组8.1%，传统造口组41.7%（P＜0.01），见表2。

表2 两组结肠造口患者术后并发症比较(n，%）

3 讨论

随着全直肠系膜的根治性切除[3]及吻合器的广泛使用，使得中低位直肠癌的治疗更趋规范、合理，保肛率有了较大提高，但仍有一部分须做APR手术，而永久性乙状结肠造口成为该手术的重要组成部分。有文献报道，乙状结肠造口术后并发症的发生率为22%～34%[4]，主要的并发症有内疝（造口结肠旁沟疝）、造口回缩、造口缺血坏死、造口旁疝（造口腹壁疝）、造口狭窄、造口周围炎等。

本研究显示，腹膜外造口组术后并发症的发生率为8.1%，明显低于传统造口组41.7%（P＜0.01）。我们认为，主要有以下原因：⑴传统造口术需要缝合乙状结肠系膜与左结肠旁沟的腹膜间隙、造口肠管与壁腹膜层、腹壁肌鞘或腱膜层，最后将拖出的肠端与造口皮肤间断缝合。若缝合不当，可形成结肠旁沟疝或造口血运障碍，甚至造口坏死。而腹膜外造口术因乙状结肠表面有壁层腹膜覆盖，消除了结肠旁沟间隙和肠管及系膜与腹壁间的空隙，缝合操作简便，既缩短了手术时间，又有效防止了上述并发症的发生。⑵传统造口术横断了腹壁肌肉，结肠穿过腹壁路径短，周围支撑组织少。乙状结肠在腹腔内呈悬吊状，由于重力和张力的作用，容易出现造口回缩或造口脱垂[5]。而无损伤腹壁肌层腹膜外造口术仅分离腹壁肌的间隙，没有破坏腹壁完整的解剖结构。肠管经过较长的腹壁隧道，术后可产生广泛粘连，且腹壁肌层对肠管及系膜有支撑和固定作用，可以有效减少造口肠管回缩或脱垂的发生[6]。本研究显示，腹膜外造口组出现造口结肠旁沟疝、造口回缩塌陷、造口血供障碍及造口脱垂的例数较传统造口组少。但由于样本例数较小，故上述并发症单项比较，两组差异无统计学意义。

本研究中，腹膜外造口组造口旁疝发生率明显低于传统造口组13.3%（P＜0.01)。由于传统造口术造口周围组织直接受到腹内压的冲击，且腹壁完整结构遭受破坏，患者一旦出现腹内压增高因素，如剧烈咳嗽、大量腹水、造口狭窄、重体力劳动及前列腺增生等，极易并发造口旁疝。而无损伤腹壁肌层腹膜外造口术，由于腹壁无缺损，加上腹膜的阻挡，可将压力分散，发生造口旁疝的可能性很小。本研究中腹膜外造口组无1例造口旁疝发生。

壁层腹膜具有丰富的神经末梢，粪便通过腹膜覆盖的肠管时，可刺激腹膜神经引起排便感觉，建立新的排便反射，通过腹肌收缩达到一定的控便能力。本研究表明，77.3%的腹膜外造口组患者术后产生排便感觉，高于传统造口组16.1%（P＜0.01)。30.3%的腹膜外造口组患者具有不同程度的控便能力，而传统造口组无1例患者具有控便能力。排便感觉及控便能力的提升，有效改善了结肠造口患者的生活质量。

APR术中改进乙状结肠造口技术，经行无损伤腹壁肌层腹膜外途径造口，简化了造口操作，节省了手术时间，减少了对腹壁结构的损伤，有效地减少造口并发症的发生，可缩短手术后的住院天数，减少了病人的痛苦，提高患者的生活质量。

[1]Ju W,Zhong X,Dou TF,et al.Circular Stapler-Assisted Extraperi⁃toneal Colostomy[J].Dig Surg,2010,27(6)：521-524.

[2]Black PK.Psychological,sexual and cultural issues for patients with a stoma[J].Br J Nurs,2004,13(12)：692.

[3]Pinsk I,Phang PT.Total emsorectal excision and management of rectal cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther,2007,7(10)：1395-1403.

[4]Saghir JH,McKenzie FD Leckie DM,et al.Factors that predict complications after construction of stoma：a retrospective study[J].Eur J Surg,2001,167(7)：531-534.

[5]Mahjoubi B,Moghimi A,Mirzaei R,et al.Evaluation of the end co⁃lostomy complications and the risk factors influencing them in Ira⁃nian patients[J].Colorectal Dis,2005,7(6)：582-587.

[6]Chifu C,Diaconu C,Andriescu L,et al.A rare complication of co⁃lostomy[J].Bucur,2006,101(4)：433-436.

Clinical Study on Extraperitoneal Colostomy without Injuring Abdominal Muscles

XU Qi,DONG Lai-rong,CAO Cheng-xi,et al.Department of Oncologic Surgery,The Second Hospital of Jiaxing,Jiaxing(314000),China

ObjectiveTo evaluate the technique and application value of extraperitoneal colostomy without injuring abdominal muscles.MethodsOne hundred and twenty-eight patients with rectal cancer undergoing abdominoperineal resection were selected and divided into two groups.Sixty-six patients

extraperitoneal colostomy without injuring abdominal muscles in the study group.Sixty-two patients received traditional colosto⁃my in control group.ResultsSignificant differences were found in the length of colostomy study group（21.3±3.6）min vs control group（30.2±4.2）min,P＜0.01,the duration of postoperative hospital stay study group（16.7±1.8）d vs control group(17.9±3.8)d,P＜0.01,the defecation response(study group 77.3%vs control group 16.1%,P＜0.01),the ability to control bowels(study group30.3%vs control group 0%,P＜0.01)and the stoma related complications(study group 8.1%vs control group 41.7%,P＜0.01).ConclusionExtraperitoneal colos⁃tomy without injuring abdominal muscles is a better procedure in abdominoperineal resection(APR)，which can reduce the related complications of colostomy,shorten rhe length of operation and postoperative hospital stay,and improve patients’quality of life.

Rectal neoplasms；Abdominoperineal resection；Colostomy；Extraperitoneal colostomy

R735.3+7；R656.9

A

1007-6948(2012)03-0226-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.002

浙江省嘉兴市第二医院肿瘤外科（嘉兴 314000）

董来荣，E-mail：chongcao504@sohu.com

（收稿：2011-12-06 修回：2012-05-10）

（责任编辑 周振理）