消化道重建术后早期小肠运动规律和肠内营养的作用

丁 森，邹常林，杨 强，周振理

消化道重建术后早期小肠运动规律和肠内营养的作用

丁 森1，邹常林2，杨 强2，周振理2

目的：观察消化道重建术后早期给予肠内营养对小肠动力的影响。方法：将16例接受消化道重建手术的患者随机分成肠内营养组和对照组各8例,分别给予术后早期肠内营养和普通治疗，应用全消化道动力监测系统及配套的Polygram 98软件记录、分析、比较两组术后小肠动力波形的变化。结果：消化道重建术后早期所有患者的移行性复合运动(MMC)均消失,术后第一个MMC出现的时间均少于24 h,两组差异无显著性。术后早期MMC的表现与正常MMC有明显不同：缺乏MMCⅡ相,仅由Ⅰ相和Ⅲ相构成;72 h内MMC的周期变异逐步趋于一致。观察期内偶见逆向传导的MMC。肠内营养组的MMCⅢ相持续时间、曲线下面积、传导速度、动力指数、平均振幅等指标均高于对照组。两组的术后并发症等无显著差异。结论：消化道重建术后早期实施肠内营养可加速MMC的传导,改善MMC的收缩活动,对小肠动力有促进作用。

消化道重建术；小肠动力；肠内营养；移行性运动复合波

胃肠道运动规律的研究近年来有了较大的进展，但小肠方面的研究由于受到各种因素的影响，进展较慢。通过小肠压力检测计算出的消化间期移行性复合运动(migrating motor complex,MMC)是反映小肠运动功能的最直接、客观而精确的指标，日益受到关注。我们在胃肠道重建的手术中放置小肠导管，观察了肠内营养对小肠运动功能的影响。

1 临床资料

全组共16例，根据治疗方法回顾性半随机分为肠内营养组和肠外营养组各8例，基本资料见表1。排除：⑴存在严重的水、电解质酸碱平衡紊乱及幽门梗阻症状;⑵术前3 d曾服用钙通道阻滞剂、肾上腺素能药物、三环类抗抑郁药、鸦片制剂等影响胃肠动力的药物;⑶严重肝肾功能不全或其他系统性疾病例如糖尿病、甲状腺功能亢进、风湿性疾病等;⑷肠道器质性或功能性疾病或既往有胃肠道手术史。

表1 两组病例一般情况比较

2 方法

2.1 手术方法 所有行胆肠吻合者，均行袢式吻合，同时在结肠系膜孔下方行空肠侧侧吻合术；行全胃切除术者，均行空肠代胃术；行胃大部切除术者，均行毕Ⅱ吻合，同时行输入袢、输出袢侧侧吻合术，在术中均放置定制导管，以备术后EN和测压之用。详见表2。

表2 EN组和对照组手术分类（例）

2.2 测压系统 全消化道动力监测系统，Medtronic polygraf ID，polygram 98小肠动力测定分析软件，PVB灌注系统组件，4通道袖套式消化道灌注测压导管。

2.3 营养制剂 营养液(nutrition fiber,商品名能全力,荷兰纽迪西亚公司)，灌注液：生理盐水。

2.4 压力检测方法 手术后第1 d下午即开始小肠测压，持续6 h。EN组测压在每日肠内营养结束后6 h。记录时将测压管连于低顺应性毛细管水灌注系统通过气泵连续灌流蒸馏水,灌流速度（0.5 mL/min）。

2.5 肠内营养给予方法 肠内营养组在基础治疗的同时通过营养管加用营养液250 mL/d,共3 d。肠内营养组营养液方案：术后第1天起，先滴入温生理盐水100 mL，1 h内滴完；继以恒定速度(75 mL/h)滴入营养液250 mL,3～4 h内滴完,最后以30 mL温生理盐水冲管。对照组则将营养液换作等量生理盐水，同法输入。

2.6 观测指标 临床指标恢复排气、排便时间；大便次数和性状；并发症（腹腔感染、肠瘘、胆瘘、肠梗阻、严重伤口感染、肺感染等）及是否死亡；术后住院时间；术后营养支持费用。

小肠动力指标 术后MMC的出现时间及出现部位；MMC传导的方向和周期等指标以及MMCⅢ相参数。

2.7 统计学处理 数据均用均数±标准差表示，计量资料采用方差分析及t检验，采用SPSS16.0进行分析，以P＜0.05为有显著差异。

3 结果

3.1 胃肠道功能恢复 两组术后胃肠道功能恢复都比传统疗法快，EN组明显快于PN组。EN组术后住院时间明显短于PN组，详见表3。

3.2 MMC参数的规律性变化 术后第1天，两组的MMC频率均为1次/6 h左右，然后逐步增加。见表4。两组MMCⅢ相的3个指标也出现了类似变化。EN组增加速度更快，术后第3天已经接近参考标准值。见表5。上述规律性的改变与临床指标（排气排便指标）的变化相符合。

表3 两组患者手术后恢复指标（±s）

表3 两组患者手术后恢复指标（±s）

注：与PN组比较，aP＜0.05

组别EN组PN组n 8 8恢复肛门排气时间(h)31±3.6a 40±6.6恢复排便时间(h)40±5.8a 57±10.6大便性状、次数基本正常干而便次少术后住院(d)12±6.4a 16±10.4

表4 两组术后早期MMC周期参数比较（±s）

表4 两组术后早期MMC周期参数比较（±s）

注：与第1天比较，aP＜0.05，与第2天比较，bP＜0.05，与PN组同时间点比较，cP＜0.05

分组 n EN组 8 PN组 8检测时间(d)第1天第2天第3天第1天第2天第3天MMC频率（次/6 h）1.10±1.17 2.73±0.92a 4.65±0.68a、b、c 1.07±0.60 2.08±0.88a 2.82±0.55a MMC周期时程（min）120.14±15.10 100.20±18.35a 94.50±10.95a、b、c 123.25±23.20 112.22±15.10 107.30±14.40

表5 两组患者手术后早期MMCⅢ相参数比较（±s）

表5 两组患者手术后早期MMCⅢ相参数比较（±s）

注：与第1天比较，aP＜0.05,与第2天比较，bP＜0.05，与PN组同时间点比较，cP＜0.05

分组EN组（n=8）PN组（n=8）检测时间(d)第1天第2天第3天第1天第2天第3天MMCⅢ相传导速度（cm/min）5.1±1.4 7.5±1.2a、c 9.3±1.1a、b、c 4.7±1.1 5.8±1.3 6.0±1.4a MMCⅢ相时程（min）4.17±1.44 5.80±1.88a、c 6.92±1.70a、b、c 3.28±1.55 4.02±1.50 4.65±1.22a MMCⅢ相振幅（cmH2O）23.25±5.66 26.60±6.80a、c 33.10±6.75a、b、c 21.45±5.23 22.88±4.56 26.23±5.24a

3.3 术后MMC特点 手术后第1 d，两组均有MMC出现。表现为在一定时间内有较弱的小振幅收缩，提示了小肠运动的初步恢复，但很微弱而且不规则。两组的MMC频率仅为1次/6 h，远远低于参考标准值（4次/6 h）。与标准MMC相比,手术后MMC无论是周期、波幅、传导速度等均减弱，并且早期缺乏MMCⅡ相,表现为一段时间的寂静后立刻出现持续5～7 min的规律性收缩活动,为Ⅰ相和Ⅲ相的交替出现，偶见逆向传导的MMC（详见图1、图2）。随着时间的推移，MMC周期逐渐趋于正常。EN与对照两组间比较差异无显著性。

图1 胃肠术后第1天MMC图

图2 胃肠术后第3天MMC图

3.4 MMCⅢ相特点 术后第1天，两组的MMCⅢ相主要指标都明显低于参考标准值：传导速度为5 cm/min左右，持续时间为4 min左右，振幅为20 cmH2O左右。术后第3天时，EN组的MMCⅢ相指标已接近参考标准值，分别为（9.3±1.1）cm/min、（6.92±1.70）cm/min和（33.10±6.75）cmH2O。不仅优于自身第1天的结果，也优于PN组的同期结果，表明EN支持明显促进了小肠运动功能的恢复。

4 讨论

MMC反映了空腹状态下胃肠道最基本运动模式，同时又与胃液、胆汁和胰液的分泌同步，故又称为运动和分泌模式，具有重大的生理学和病理生理学意义。本研究结果不仅观察到胃肠道术后早期的MMC参数动态变化，而且观察到这种变化与机体的康复过程有密切关系：⑴术后MMC参数逐步接近参考正常值的过程与病人的恢复过程、特别是小肠运动的恢复过程同步；⑵术后MMC参数的变化趋势和临床结果（排气排便时间）非常吻合。这种结果表明，MMC参数可以作为胃肠道术后小肠运动功能的观测指标，具有较为客观、准确和全面等特点[1]。

目前小肠测压的临床报导几乎都与胃肠道重建有关，其主要原因为：⑴胃肠道重建必然引起小肠运动功能不同程度的紊乱，严重者可出现临床症状，很容易成为临床研究的热点；⑵胃肠道手术提供了术中小肠置管、术后测压的宝贵时机。本研究中，也是由于胃肠道手术的时机，才可能行空肠造瘘并置入小肠测压导管，同时获得肠内营养支持和小肠测压双重结果。

胆肠吻合术后的小肠测压导管必须行空肠造瘘才能置入。食道空肠吻合术后的测压导管可由鼻肠管完成。但此种置管途径非常需要病人的合作，而且很难保证导管在肠道内的位置较长时间固定，所以很难满足连续动态观测的需求。本项研究所有导管均经空肠造瘘置入，导管在肠腔内位置保持相对固定，避免了技术误差。

本项研究选择在术后早期（1～3 d）进行连续动态观测，主要基于以下原因：⑴术后早期病人处于绝对卧床和进食水状态，排除了很多影响小肠运动的因素。⑵术后早期小肠运动具有肠麻痹→初步恢复→基本恢复的普遍规律，这就保证了所观察对象基础条件的一致性，也有助于检验MMC参数的临床有效性。观测结果验证了这一设想，表明MMC参数是反映小肠运动功能的有效指标。

本研究PN组术后第1天即有MMC出现，但频率低、振幅小、周期长。而且三个通道中有两个无任何波形出现，反映了小肠运动的极弱状态，相当于临床肠麻痹时段。到术后第3天，小肠运动有明显恢复，但仍不规则，经常出现逆向蠕动波。此时的MMC 5项参数均低于参考标准值，但仍然能呈现出一个明显的由低转高的动态过程，反映了小肠运动功能的逐步恢复。有人在术后近期（2周）或远期（6个月以上）进行检测，而且为一次性检测，观察到的结果差别较大。Thomas等[2]观察到：⑴MMCⅠ相和Ⅱ相时程所占比例倒置；⑵Ⅲ相波幅明显升高。万进[3]报导：⑴40%病例MMC波形消失；⑵20%病例出现逆向波⑶Ⅲ相波幅升高。赵铁军等[4]观察到：⑴80%病例出现逆向波；⑵Ⅲ相波幅下降。由此可见，如果不采用较为严格的检测方法，MMC的参数可出现多种结果，让临床医师无所适从。总之，胃肠道术后早期进行动态的小肠压力检测，可获得较为有规律的MMC参数，这非常有助于改善小肠运动的研究现状，有助于摸索出临床参考标准值。

[1]于向阳,邹常林,杨强,等.慢性功能性便秘肛管直肠动力学的临床研究[J].中国中西医结合外科杂志，2008,14(3)：191-193.

[2]Thomas H,Heimbucher J,Fuchs KH,et al.The mold of Roux-en-Y reconstructiong affects motility in the efferent limb[J].Arch Surg,1996,131(1)：63-66.

[3]万进，王吉甫.全胃切除Roux-Y食道空肠吻合术后小肠运动功能研究 [J].中国胃肠外科杂志1998，1（1）：26-29.

[4]赵铁军,田伏洲,黎冬暄，等.Roux-Y胆管空肠吻合术后输出肠袢动力障碍的研究[J].中国实用外科杂志,1999,19(6)：346-347.

The Effect of Enteral Nutrition and Gastrointestinal Motility on Early Postoperative after Gut Recon⁃ struction

DING Sen,ZOU Changlin,YANG Qiang,et,al.Tianjin Medical University,Tianjin(300070),China

ObjectiveTo observe the effect of early post-operative enteral feeding on gastro-intestinal mo⁃tility after gut reconstruction.MethodsSixteen patients undergone gut reconstruction were randomly divided into enteral nutrition(EN)group(n=8)and control group(n=8).The migrating motor complex(MMC)was recorded by Medtronic Polygraf ID and Polygram 98 to analyze the change of intestinal wave shape.ResultsMMC dis⁃appeared at the early stage after gut reconstruction in all patients.The first MMC recurred in less than 24 h af⁃ter the operation,while there was no significant difference between two groups.However,MMC in EN group was very different from those in normal group,such as lack of phaseⅡand the variation of MMC trended to become normal during 72 h.Compared with control group,the duration time,area under the curve,transmit speed，mean swing and motility index of MMC phaseⅢwere different in EN group.There was no difference in complications between two groups.ConclusionEarly postoperative enteral feeding is helpful for rebuilding the normal gas⁃tro-intestinal motility.Further studies about patients’selections and nutrition preparations are needed.

Gut reconstruction；Smallintestinal motility；Enteral nutrition；Migrating motor complex

R656.7

A

1007-6948(2012)03-0223-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.001

1.天津医科大学研究生院（天津 300070)

2.天津市南开医院外一科（天津 300100）

周振理，E-mail：ding_sen_718@sina.com

（收稿：2011-10-22 修回：2012-05-16）

（责任编辑 齐清会）