结肠癌并发急性肠梗阻手术治疗65例分析①

李东辉

(辽阳市第三人民医院 辽阳 111000)

我国结肠癌发病率逐年增高,并且为消化道常见恶性肿瘤之一,由于起病隐匿,病程较长,易被忽视,并发急性肠梗阻者较多见,是外科较严重的急腹症,常需急诊手术治疗,选择手术方式很重要,直接关系到患者的预后。我院2001年12月至2010年7月收治结肠癌合并急性肠梗阻患者共65例,根据病情采取不同术式进行手术治疗,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者65例,其中男性42例,女性23例,年龄45～90岁,平均63.4岁,本组病例均有不同程度腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便等完全或不完全肠梗阻表现,既往均有不同程度的排便习惯及性状改变史、贫血史、消瘦史,入院后行腹部立位片检查可见肠管扩张及气液平影多见。术前通过结肠镜并取病理确诊36例,通过手术确诊29例,肿瘤位于右半结肠22例,横结肠6例(1例伴有巨结肠),左半结肠32例,乙状结肠癌5例。临床病理分型按Dukes分期,B期32例,C期31例,D期2例。术后病理类型:高分化腺癌26例,低分化腺癌25例,黏液癌9例,未分化癌5例。

1.2 治疗方法

患者术前均行6～72h系统非手术观察治疗,包括胃肠减压,灌肠,纠正水、电解质及酸碱平衡失调,抗感染,营养支持,抑制胃肠分泌等,如合并内科疾病予以治疗纠正并完善术前辅助检查,尽量明确诊断,行结肠镜检查并取病理,系统非手术观察治疗期间如肠梗阻不缓解或进行性加重或出现全身情况恶化者如出现腹膜炎,感染中毒性休克,腹胀加重,腹痛变为持续性等症状,应立即急诊行剖腹探查手术治疗。本研究中右半结肠癌性肠梗阻16例行右半结肠切除I期吻合;5例行I期切除,近端肠造口,Ⅱ期闭瘘;1例患者因肿瘤无法切除,行近端单纯肠造口术,左半结肠癌性肠梗阻中3例行左半结肠切除I期吻合;27例行左半结肠切除,近端造口远端关闭(hartmann’s术);2例患者因肿瘤无法切除,行近端单纯肠造口术。横结肠癌5例行横结肠切除,升结肠降结肠I期吻合,1例行全结肠切除,回肠直肠I期吻合。乙状结肠癌1例行I期切除,近端肠造口,Ⅱ期闭瘘,所有Ⅱ期闭瘘的患者均在术后3～6个月关闭瘘口,4例因肿瘤复发放弃Ⅱ期闭瘘手术。

2 结果

65例患者全部痊愈出院,平均住院15d,围手术期无死亡病例。3例发生吻合口漏,经充分引流,双套管局部持续灌洗,肠内外营养支持,输注人血白蛋白,抗感染等治疗后愈合,12例出现切口感染,经对症换药后愈合,1例切口裂开,重新入手术室缝合,加用减张缝合,后逐渐愈合,1例长期应用肠外营养。

3 讨论

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一[1],急性肠梗阻是结肠癌的常见并发症,也是其晚期表现。结肠癌合并急性肠梗阻,由于回盲瓣存在,回盲瓣关闭形成闭袢性梗阻,致肠管高度膨胀,扩张易导致肠壁血供障碍,引起肠壁缺血坏死、甚至穿孔[2]。并且梗阻后肠壁的通透性增加,致肠道内的细菌和毒素可以穿透肠壁引起腹腔内感染,引起感染中毒性休克。因此,如诊断为完全性肠梗阻,即应早期进行手术探查。通常结肠癌合并急性肠梗阻,应该及早诊断及时手术治疗,去除病因,切除肿瘤,解除梗阻,以达到最佳治疗效果,减少患者的痛苦。同时医师的技术水平及果断性对愈后也起到很大作用,低位梗阻较易诊断,手术前要做好充分的术前准备,充分的术前准备是I期吻合成功的关键,还要根据术中情况决定采用何种术式,右半结肠癌性肠梗阻行右半结肠切除I期吻合已被普遍接受,左半结肠癌性肠梗阻目前国内手术方式较多,主要包括肿瘤I期切除吻合加或不加近端肠造口术、左半结肠切除,近端造口远端关闭术(hartmann’s术),结肠造口加Ⅱ期肿瘤切除术以及单纯结肠造口术,结肠癌梗阻急诊手术由于特定的解剖及病理因素,I期吻合手术,吻合口瘘及病死率高,吻合口瘘死亡率可达25%～45%[3]。一直以来存在争议,多数学者主张分期手术治疗,但随着围手术期处理的不断完善和术中肠道准备的应用,吻合口瘘及病死率的发生率逐渐下降,手术中切除肿瘤后均行肠减压,如I期吻合用大量生理盐水和甲硝唑灌洗肠腔,术中肠道准备,有效的机械灌洗减压使I期切除吻合变成合理安全的手术方式,我院左半结肠切除手术I期期吻合3例均恢复良好出院,但29例仍行左半结肠切除,近端造口远端关闭术(hartmann’s术),按传统方式手术,保证手术安全,但从长远看I期吻合对患者的生存时间、生存质量明显优于Ⅱ期吻合,术中肠道准备是非常重要的,并且手术要做到上要空、口要正、下要通、吻合口要无张力、血运好,无菌操作也很重要,要尽可能不污染腹腔,关腹前反复冲洗腹腔至澄清,常规放置引流管。同时加强围手术期处理,积极处理各种并发症,并给予抗感染,营养支持,对症等一系列治疗,注意每一个细节,方能降低手术风险。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:487.

[2] 吴阶平,裘法祖,吴蔚然,等.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2002:1140.

[3] 周哲,刘放,王辉.梗阻性左半结肠癌术中结肠灌洗I期吻合术68例体会[J].辽宁医学杂志,2006,20(1):24～25.