耻骨上膀胱穿刺微造瘘输尿管镜碎石术在儿童下尿路结石中的应用

冯振华 黄 强 邱光进 彭业平 陈先国 吴富广

广东省高州市人民医院泌尿外科，广东高州 525200

我院自2008年7月～2011年7月采用耻骨上膀胱穿刺微造瘘输尿管镜碎石术治疗儿童下尿路结石12例，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，年龄3～13岁，平均6.5岁；男童11例，女童1例；其中膀胱结石7例，后尿道结石5例；结石单发9例，多发3例。结石直径4～25 mm。合并急性尿潴留者3例，11例男童中有7例合并包茎。所有患儿均有不同程度的排尿痛、排尿困难症状，尿常规可见红细胞、白细胞。术前均行B超、膀胱区片明确诊断，排除合并其他尿路畸形。

1.2 治疗方法

本组患者术前半小时应用抗生素预防感染。6岁以下患儿采用静脉全麻，6岁以上患儿采用硬膜外麻醉，均取平卧位，适当垫高臀部，经尿道置入6F或8F气囊尿管致膀胱，包茎者可先予小分离钳撑开包皮口，后尿道结石导致尿管受阻者，可先予8F金属尿道探子将结石推入膀胱内。经尿管向膀胱注水约100 mL，见膀胱区稍隆起即可。取耻骨联合以上1 cm作穿刺点，做一约5 mm小切口，深达腹白线，取14F筋膜扩张器，外套peel-away鞘，垂直腹壁穿刺，有明显落空感后拔出筋膜扩张器，见有尿液经peel-away鞘涌出证实已进入膀胱。8/9.8F输尿管镜连接电视摄像系统，经peel-away鞘进入膀胱观察，通过气压弹道碎石后将碎石钳出或水冲出体外。本组1例女童膀胱结石因膀胱内小橡胶管异物引起，粉碎结石后将小橡胶管钳出。检查无结石残留、无活动出血，无合并下尿路畸形后退镜，留置14F膀胱造瘘管。术后预防性应用抗生素3 d，生理盐水间断冲洗膀胱1～2 d，术后1～2 d观察尿液澄清后可拔除尿管，患儿排尿顺畅，B超复查无结石残留后，第2天可拔除膀胱造瘘管，再观察1 d，如造瘘口无尿瘘，无肉眼血尿，无排尿困难，即可出院。

2 结果

12例患者均一次手术成功，手术时间为20～65 min，平均30 min。住院5～7 d，平均6 d。所有患者术中没有出现大出血、膀胱穿孔、腹腔脏器损伤等并发症。拔除尿管后均能自行排尿，无明显排尿痛或血尿；拔除膀胱造瘘管后，均没有出现尿瘘，造瘘口1周左右完全愈合。经随访2个月～3年，未出现尿道狭窄、排尿困难。

3 讨论

儿童尿路结石较少见，在泌尿系统结石总发病率中占2%～3%[1]。儿童下尿路结石临床主要表现为排尿困难、尿频、尿急、尿痛、血尿等。可通过B超或X线检查确诊。

儿童下尿路结石主要由营养不良、低动物蛋白摄入和维生素A缺乏等病因引起，其成分多为草酸钙和尿酸铵的混合体。近年来，随着生活水平提高，小儿饮食结构改变，小儿下尿路结石明显减少[2]。本组患儿多来自粤西山区农村，以黏稠的糯米糊喂养婴幼儿现象普遍存在，这种喂养法可使尿液减少浓缩，尿中的草酸和尿酸含量增高，还可造成缺少生长所需蛋白质而出现营养不良性酸中毒，尿液呈强酸性易使尿酸盐沉淀形成结石。小儿下尿路结石多见于男童，本组12例中11例为男童，原因为男童尿道弯曲细长，常合并包茎，易致下尿路梗阻，使小结石和尿盐结晶沉积于膀胱而形成结石。而女童尿道短而直，下尿路结石罕见，多因为下尿路感染或膀胱异物才形成结石，本组1例6岁女童即因为将一条长约2 cm小橡胶管自行置入膀胱内而导致结石。

儿童下尿路结石的治疗方法包括体外冲击波碎石、膀胱切开取石以及微创腔内碎石取石手术。体外冲击波碎石因患儿不配合，需经尿道排石，结石残留率高，可能对小儿生殖腺造成损害，目前临床上已基本不作为儿童下尿路结石的治疗方法[3-5]。膀胱切开取石术因为创伤大，恢复时间较长，存在切口感染风险，临床上已少用。近年来微创腔内手术治疗儿童下尿路结石已成为首选[6]，包括经尿道和经耻骨上膀胱造瘘两种入路。经尿道输尿管镜弹道碎石术直观可靠，效果确切，已在广大医院广泛开展，但由于儿童尿道细小，镜体进出尿道易导致尿道黏膜水肿、损伤，术后碎石难以排清，而反复钳取碎石出体外更易导致尿道黏膜裂伤、剥脱，引起术后血尿、感染、排尿困难，甚至继发尿道狭窄。而本组经耻骨上膀胱穿刺微造瘘输尿管镜碎石取石，先留置尿管，既可经尿管注水充盈膀胱，便于穿刺，又可以防止术中碎石下移后尿道内而残留。耻骨上作一5 mm切口即可，损伤较小，予14F筋膜扩张器直接穿刺即可，无需依次扩张，保留14F peel-away塑料薄鞘作工作通道，小于4 mm结石可以直接钳出体外，较大的结石经弹道碎石后钳出或水冲出，碎石时可以用peelaway鞘顶端将结石轻轻固定在膀胱底壁上，防止移动。气压弹道碎石不产生热效应，对膀胱黏膜损伤小，碎石效果好。所有结石可以一次取干净，无需术后排石，术中可以同时观察膀胱、后尿道，排除下尿路畸形。因为对尿道干扰少，术后留置尿管时间短，减少了患儿术后尿道不适感。本组患者无大出血、感染、尿瘘、尿道狭窄等并发症，B超复查无结石残留，效果良好。

耻骨上膀胱穿刺微造瘘输尿管镜碎石术治疗儿童下尿路结石具有创伤小、恢复快、操作简便、结石取净率高、并发症少等优点，可有效避免开放手术创伤较大及经尿道手术导致尿道损伤、尿道狭窄的风险[7]，值得推广应用。

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：549.

[2]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：297-301.

[3]温天奋，何志新，陈明华，等.输尿管镜联合电切镜鞘耻骨上膀胱穿刺微创治疗小儿膀胱结石[J].现代医院，2010，10（5）：52.

[4]任胜强，邬旭明，李和明，等.输尿管镜下超声碎石术治疗尿道结石并尿潴留[J].临床泌尿外科杂志，2000，15（2）：149-150.

[5]刘加升，马元华，韩正地，等.套石蓝治疗小儿前尿道结石[J].临床泌尿外科杂志，1997，18（3）：361-362.

[6]Rizvi SA，Naqvi SA，Hussain Z，et al.Management of pediatric urolithiasis in pakistan：experience with 1440 children[J].J Urod，2003，169：634-637.

[7]方亮，李炯明，刘健和，等.微通道经皮膀胱取石术治疗小儿膀胱结石（附16例报告）[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2010，4（2）：119-121.