周耀庭教授治疗喘证经验

张伟伟

北京市怀柔区琉璃庙镇社区卫生服务中心，北京 101409

喘证以呼吸急促、甚至张口抬肩不能平卧为特征，是临床常见病多发病，常伴有咳嗽、咳痰等症状，常以病程日久、缠绵难愈为特点。由于喘证反复发作，标本寒热虚实错杂，与心脾肾三脏关系密切，治疗较为复杂。早在《黄帝内经》的记载中，已经将喘分为实喘与虚喘两类。实喘以喘息气粗，胸满气胀，甚则鼻张为主要特点。大多为外邪袭肺，痰阻气道，肺失肃降而上逆所致，属“气有余”之实证。如《素问·阴阳应象大论》的“喘粗为之俯仰”；《素问·至真要大论》的 腹大满，膨膨而喘咳”。更为典型的描述是《灵枢经·本神》篇的“实则喘喝，胸盈仰息”，描写出实喘患者喘咳气粗的声息特征。虚喘临床以呼吸气短，难于接续为主要表现。“少气”是虚喘的主要特征，这是因为脏腑之元气不足的缘故。《素问·藏气法时论》谓：“虚则少气不能报息”。张景岳注解说：“报，复也。不能报息，谓呼吸气短，难于接续也”。周耀庭教授认为喘证标本虚实病因病机甚为复杂，并且夹杂咳嗽、咳痰症状，不能止于虚实之分，辨证治疗时还应全面分析病情、虚实标本兼顾。实证以祛邪化痰定喘为主；虚症则以扶正固本纳气止喘为主；对于虚实夹杂者，当以补益与祛邪相结合。笔者有幸跟随周耀庭教授学习，周教授在治疗咳喘患者方面疗效突出，治疗经验丰富，现将临床较为常见的五种类型喘证整理于后。

1 辨证分型

1.1 饮邪内伏，外感寒邪

此证型由痰饮内踞，外感风寒引起。此类病例，常先有饮邪内伏，复因感受寒邪，表寒引动内饮，以致酿成外寒内饮之证。周老师治疗此证，常采用小青龙汤加减，以散寒开闭，宣通肺气，蠲化内饮。此治法常针对邪正俱实者用之，效果较好。

案例1，女，54岁。素有咳喘病史，近日感受风寒，咳嗽咳喘，鼻塞，平卧困难，痰清稀，痰多泡沫，舌淡，苔白滑而腻，脉弦细。辨证：饮邪内伏、外感寒邪，治法：宣肺散寒、温肺化饮，方药：小青龙汤加减。麻黄3 g、杏仁6 g、辛夷10 g、菊花10 g、桔梗6 g、甘草6 g、黄芩6 g、陈皮10 g、半夏10 g、干姜6 g、细辛3 g、旋覆花10 g、代赭石20 g、苏子10 g、葶苈子10 g、五味子10 g、枇杷叶10 g。

按语：本法适用于标实体实者，麻黄、杏仁宣肺散寒，以开肺气之闭；辛夷、菊花宣通鼻窍；桔梗、甘草利咽排痰；陈皮、半夏、干姜温化痰饮；细辛一方面配姜、夏以化饮，一方面配麻黄以宣通开肺；旋覆花、代赭石降气平逆；葶苈子泄肺；五味子敛肺止咳，与麻黄配合，一开一收，恢复肺的宣发肃降功能。服用1周后症状好转，后又服用2周后病情平稳。

1.2 外寒里热，兼有热痰

案例2，男，40岁。疾病初期，咳嗽痰多，甚则喘息，发热，痰液微黄，量多，舌质红，舌苔淡黄，脉浮滑略数。辨证：外寒里热，兼有热痰，治法：散寒清热、止咳化痰，方药：麻杏石甘汤合三子养亲汤加减，方药：麻黄3 g、射干10 g、桔梗6 g、甘草6 g、黄芩10 g、知母10 g、生石膏20 g、金银花10 g、连翘10 g、鱼腥草20 g、苏子10 g、葶苈子10 g、枇杷叶10 g。

按语：本证从脉证看，是由内有痰热，外感风寒所致，乃为外寒内痰之证。与上证相比较，上证内外皆寒，方药偏于辛温；此则外寒内热，治疗需外散风寒，内化痰热，兼以降气平逆为主。方中麻黄、射干散寒开肺气之闭；桔梗、甘草利肺排痰；黄芩、知母、生石膏清热泻肺；金银花、连翘、鱼腥草清热解毒；苏子、葶苈子、枇杷叶清热化痰，降气平逆。服用1周后痰量减少，又服2周咳喘症状好转，4周后复诊喘证未发作，症状平稳。

1.3 痰饮内伏，脾肺气虚

病例3，女，51岁。有慢性咳喘病史，咳喘久不止，鼻塞不通，声低懒言，乏力少气，面色黄白无华，痰清稀，痰多泡沫，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡，苔白滑而腻，脉细，重取无力。辨证：痰饮内伏，外感风寒，脾肺气虚，治法：宣肺逐饮、健脾益气，方药：射干麻黄汤合四君子汤加减，麻黄2 g、射干10 g、辛夷10 g、菊花10 g、桔梗6 g、甘草6 g、半夏10 g、陈皮10 g、干姜6 g、细辛3 g、五味子10 g、生晒参10 g、白术10 g、白果6 g、旋覆花10 g、代赭石20 g。

按语：此患者咳喘病史已久，在风寒犯肺而致喘的同时，呈现声低懒言，乏力少气，面色黄白无华，食减便溏等一派脾肺气虚之象。治疗就需散寒定喘与健脾益气、敛肺固表相结合。方中麻黄、射干宣肺散寒止咳，陈皮、半夏化痰，干姜、细辛温肺化饮，旋覆花、代赭石降气止咳，生晒参、白术、健脾益气。五味子、白果敛肺固表以定喘。服用1周后咳喘减轻，鼻塞鼻堵症状消失，后继续服药2周调治，病情趋于稳定。

1.4 肾阳虚衰，肾不纳气

病例4，男，59岁。咳喘十余年，气喘不能平卧，痰少色白，心悸不安，腰膝酸软，畏寒肢冷，动则喘甚而汗出，舌淡苔白，脉细无力。治法：温肾补阳，纳气平喘，方药：肾气丸加减。桑叶10 g、杏仁6 g、熟地20 g、山萸肉10 g、补骨脂10 g、五味子10 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、肉桂6 g、炮附片6 g。

按语：此证系久喘正虚已极，观其证腰膝酸软，畏寒肢冷，动则喘甚而汗出，舌淡苔白，脉细无力，已至肾阳虚衰，肾不纳气程度。故治疗当以急补命门，纳气平喘为主。方中附子、肉桂温肾助阳，引火归原，使虚阳复归肾中，补骨脂温命门，除冷气，能接纳下归之虚阳，并为臣药，熟地、山萸肉滋填肾精，龙骨牡蛎收敛固涩，配合五味子敛肺固表以防阳气外脱，配合成方，共奏温壮元阳，镇纳浮阳之功。此例经过2周治疗，咳喘减轻，后调服1个月喘证未发作，一般情况好转。

1.5 食痰上犯，外感寒邪

此类证型多见于儿童，临床以喘咳，呼吸急促为主要症状，兼有苔厚、痰多等情况。小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”，“肺常虚”之特点，以致卫外不固，且寒暖不能自调，故外邪极易侵袭；小儿还具有“脾常不足”之特点，周老师强调此特点并非指小儿脾虚，而是指小儿处于生长发育旺盛的阶段，对水谷精气需求高，但自身脾胃功能无法运化过多或过高营养的饮食水谷，兼小儿乳食不知自节，家长喂养不当，则脾胃易为乳食所伤，而出现积滞，脾胃运化失司，水谷不化而聚湿生痰，此乃食痰，上犯于肺，加之外感寒邪而导致肺失宣降而为喘证。

病例5，男，4岁。主因喘咳伴痰多3周就诊。咳嗽咳痰，严重是喘憋，痰少色黄，咽痛，流涕，偶有鼻塞，口臭，睡眠不实，双侧下眼睑发青色，巩膜未见明显异常，素食生冷，大便干，易感冒；纳食不佳，舌尖红，苔厚腻，咽部充血，脉弦滑。既往史：哮喘病史1年。辨证：食痰上犯，兼感外邪。治法：消食导滞，宣肺止痰。麻黄1.5 g、杏仁6 g、辛夷6 g、菊花6 g、桔梗6 g、甘草6 g、黄芩6 g、知母6 g、焦麦芽6 g、焦山楂6 g、焦槟榔6 g、苏子10 g、莱菔子10 g、葶苈子10 g、五味子10 g、枇杷叶10 g、金银花10 g、连翘10 g，方中麻黄、杏仁宣肺透邪止咳；黄芩、双花、连翘清热解毒；三子、枇杷叶降逆平喘；焦四仙消食导滞，全方共凑平喘止咳化痰消食之功。七剂之后症状明显好转，喘憋减轻，偶有咳嗽症状，后继续服药2周，喘证未发作，现继续服药巩固疗效。

2 讨论

2.1 周教授强调寒邪与喘证发病有着极为密切的联系

可以从以下三方面来说明：第一，咳喘多发于寒冷季节或者遇寒加重；第二，证候上外寒现象明显；第三，古代文献记载。尤其是《伤寒论》在麻黄汤证中就指出喘的症状和治法；“太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。综上原因可以看出寒邪和喘证关系密切，这是因为寒邪性质为凝涩之气，易致肺气郁闭之故。肺气郁闭使得肺的宣发肃降功能失调，从而导致喘证的发生。在治疗时首先应用散寒宣肺开闭的方法，但是喘证在临床上证候甚为复杂，遇气虚、阳虚的患者使用麻黄等散寒药物时就会耗气，加重病情，对待这种复杂的喘证患者时，必要时可在治疗时配伍人参、黄芪等药，以使补散达到一个平衡。同时应用散寒药物时配合应用五味子、白果、生牡蛎等敛肺固表之品，使一收一散达到一个平衡。

2.2 治疗喘证要把握以下五个方面

第一是消除喘证的外因，除风寒以外，也还有暑热燥疫毒等外因，就需要根据不同的外因确立不同的治法。第二是化痰逐饮。痰饮是咳喘证中常见的内在因素，故化痰逐饮法也是治疗咳喘所常用。痰常分为湿痰、食痰、燥痰、顽痰等。顽痰主要特点是病程较长，痰少而黏，或白或黄；湿痰乃由脾弱不能化湿，湿困脾阳，运化失司，水湿凝聚而成；食痰是脾胃为乳食所伤，而出现积滞，脾胃运化失司，同时水谷不化而聚湿生痰。周老师在治疗时针对痰的性质选用不同的药物，如湿痰用半夏，食痰加用焦三仙，顽痰使用海浮石等，把化痰和治疗喘证相结合，均可起到很好的效果。第三是调整肺的宣发肃降功能失调，恢复肺的宣发肃降是治疗根本，治疗时把宣肺气和降肺气相结合，宣肺是降肺的前提，而宣肺的药物可和祛除外邪的药物相结合。周老师在临床治疗喘证时所选的宣肺气的药对主要有麻黄配杏仁，适合喘证痰多的患者；桑叶配杏仁，适用于表寒较轻且痰多的患者；麻黄配射干，针对喘证较重的患者。同时这些药物也能解除肺气郁闭的问题。而降肺气的药物最常用的是枇杷叶，枇杷叶性平和，实证虚证都可以用。其次也常用苏子、莱菔子、葶苈子，三药降肺气较批把叶为强。再次就用到旋覆花、代赭石。第四喘证病久必将影响到脾肾心三脏，致使证情复杂。治疗时要多关注三脏。第五以动静论病情。实喘在肺，则动亦喘，静亦喘，因外邪雍肺，肺气失宣降之司，故其喘不因动静增减。惟虚喘之源在脾肾，静则阴凝，气尚可纳，动则阳化，阴弱失纳，故证见动辄喘促是下元之虚，肾气不纳之据。

总之，周耀庭教授指出治疗喘证时必须掌握标本寒热虚实，方能辨证准确、用药对证而收良效。同时还强调慎起居、戒劳怒，佐以食疗，对恢复本病大有裨益。这些经验对喘证的治疗都有较好的指导意义。

[1]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996：32-33.

[2]周耀庭.临证解惑实录[M].北京：人民军医出版社，2009：68-69.

[3]黄仰模，郑献敏，赵威.《金匮要略》咳喘治法探讨[J].河南中医，2006，26（1）：14-16.

[4]熊继柏.《内经》喘证辩治[J].湖南中医杂志，1995，11（1）：2-3.

[5]宋志萍，师健梅.喘证辩治溯源[J].山西中医，2002，18（3）：1-2.