32例农村老年巨幼细胞贫血临床分析

韩坤元 林道勇 王好问

海南省人民医院老年病科，海南海口 570311

巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MA）是由于叶酸或维生素B12缺乏所致DNA合成障碍而引起的一组贫血，婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女因叶酸及维生素B12需求增加，较容易出现，老年人由于消化道疾病或饮食不合理也很常见。有资料显示[1]叶酸和维生素B12缺乏的发生率在60岁以上的老年人中不低于5%。由于老年人MA起病比较隐匿，常被其他慢性病掩盖，容易误诊。现将本院2004年12月～2010年12月诊治的32例农村老年人MA患者的临床资料分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

32例患者均为海南农村人口，其中男21例，女11例，年龄62～94岁，其中60～79岁25例，80岁及以上7例，均符合MA诊断标准[2]。

1.2 方法

回顾性分析32例农村老年MA患者的病历资料，就病因、临床表现、外周血象、血涂片、血生化、骨髓细胞形态学及铁染色、血清叶酸及维生素B12水平、临床就诊情况及治疗效果进行分析，探讨农村老年MA的临床特点。

2 结果

2.1 病因统计

消化道疾病17例（53.1%），其中胃大部切除术后2例（6.2%），经纤维胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎1例（3.1%），慢性胃炎13例（40.6%），胃癌1例（3.1%）；膳食异常11例（34.4%），其中偏食6例（18.7%），素食者3例（9.4%），进食过少者2例（6.2%）；不明原因者4例（12.5%）。同时合并一种或多种慢性病，如高血压病8例（25.0%），糖尿病7例（21.8%），冠心病7例（21.8%），脑梗死6例（18.7%），甲状腺功能亢进1例（3.1%），以非血液门诊首诊入院11例（34.4%）。

2.2 临床表现

患者具体的临床表现见表2。

2.3 实验室检查

2.3.1 外周血象 血红蛋白为32～84 g/L，平均为（54.3±15.3）g/L，平均红细胞体积为110～140 fl，平均为（124.0±14.5）fl，血小板为22×109～127×109/L，平均为（45.3±23.6）×109/L，白细胞为1.3×109～4.5×109/L，平均为（2.1±0.9）×109/L。外周血涂片可见中性粒细胞核分叶过多现象28例。14例可见有核红细胞。一系减少（单纯贫血）5例（15.6%），两系减少（贫血伴白细胞减少或血小板减少）9例（28.1%），三系减少（全血细胞减少）18例（56.3%）。

2.3.2 骨髓象 32例患者均进行骨髓细胞形态学及铁染色检查，骨髓增生活跃或明显活跃，粒系可见巨中、晚幼粒细胞，巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞分叶过多。红系增生显著，胞体大，核大，核染色质疏松细致，均有巨幼样变，可见核分裂、双核及多核红细胞，部分可见Howell-Jolly小体，胞浆较胞核成熟，成熟红细胞大小不均，以大细胞为主。巨核细胞胞体增大，核分叶过多。骨髓铁染色有4例外铁阴性。

2.3.3 血清生化 血清乳酸脱氢酶（LDH）均不同程度升高，为（593±497）U/L，血清以间接胆红素增高14例（43.7%）。测定血清叶酸和维生素B12水平，其中两者均降低15例（46.9%），单纯维生素B12降低12例（37.5%），单纯叶酸降低5例（15.6%）。4例血清铁蛋白减低（12.5%）。

2.4 误诊情况

误诊11例（误诊率为34.4%），误诊疾病及科室见表2。

2.5 治疗及转归

除原发病的对症治疗，根据叶酸、维生素B12缺乏情况给予相应替代治疗，口服叶酸片，每次10 mg，每日3次，维生素B12注射液，每次500μg，肌内注射，每日1次，至血红蛋白正常，对于胃镜提示有萎缩性胃炎的患者，血红蛋白正常后，每月肌肉注射维生素B12 1次。对于合并缺铁性贫血的患者，同时口服或静脉补充铁剂。白细胞、血红蛋白、血小板上升至正常需要的中位时间分别为8 d（4～13 d）、30 d（15～48 d）和11 d（7～14 d）。有舌炎的患者，舌炎症状多在1周左右消失，而对于有神经系统症状的患者，部分周围神经系统症状恢复较慢。

3 讨论

巨幼细胞性贫血多见于不发达地区，与当地的地理环境和不良饮食习惯有关。海南农村老年人文化程度低，对健康的意识差，每年主动进行体检的人数非常少。老年人由于牙齿脱落，部分未能及时安装假牙，故多将食物过度蒸煮，从而破坏了蔬菜及食物中的叶酸和维生素B12。部分合并糖尿病、高血压、冠心病和其他心血管疾病和脑血管疾病，在治疗这些疾病的过程中，因为担心这些慢性疾病的治疗，一些老年患者在饮食上过度限制，忽视了营养的均衡摄入，导致营养性贫血。一些合并胃肠道疾病、消化功能减退的老年患者，也影响叶酸和维生素B12的吸收。有文献报道[3]，老年巨幼细胞贫血多以维生素B12缺乏为主，本组病例与报道相符。

由于MA多起病隐匿，机体对贫血的反应比较差，加上症状的非特异性，如仅表现为乏力、头晕、食欲减退、肢体麻木、舌炎等，经常就诊于心血管、神经内科、消化科等其他内科，贫血常常被忽视，容易漏诊、误诊，有报道显示[4]，其误诊率达51.9%。在维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血患者中，20%～30%患者会造成不同程度的神经病变，尤其是周围神经症状，但常常因中枢神经系统的症状和体征明显而使周围神经系统症状被掩盖，从而被忽略，导致漏诊或误诊[5]。由于农村的医疗设备比较落后，部分检查项目未能开展，而一些全科医生对于贫血不够重视，如何减少MA的误诊日益受到关注。MA患者因叶酸和（或）维生素B12的缺乏引起细胞内DNA合成障碍，DNA复制延长，而RNA合成所受影响不大，细胞内RNA/DNA比值增大，造成细胞体积增大，胞核发育滞后于胞浆，形成巨幼变。骨髓中红系、粒系和巨核系细胞均可发生巨幼变，分化成熟异常，在骨髓中过早死亡，导致无效造血和全血细胞减少。因伴有原位溶血，引起血清乳酸脱氢酶水平明显增高。DNA合成障碍也累及黏膜上皮组织，影响口腔和胃肠道功能。

随着人口老龄化，老年MA也呈增多趋势[6]。对于老年大细胞性贫血，首先要考虑MA，可先做血常规、网织红细胞、乳酸脱氢酶等检查进行初步诊断，注意外周血涂片有无粒细胞过度分叶现象，这些检查方便易行，适用于农村条件比较落后的地方，如果有条件，应进一步进行骨髓检查、血清叶酸、维生素B12测定，如果无条件也可以补充叶酸及维生素B12进行诊断性治疗，部分患者起病时网织红细胞不高，但经过叶酸及维生素B12治疗后网织红细胞多在1周内明显升高。对于有消化系统症状的老年MA患者，要注意进行消化系统影像学或胃肠镜检查以早期发现消化道肿瘤，以防止误诊。

[1]Andrès E，Federici L，Serraj K，et al.Update of nutrient-deficiency anemia in elderly patients[J].Eur J Intern Med，2008，19（7）：488-493.

[2]张立南，沈梯.血液病诊断及疗效标准[M].3版，北京：科学出版社，2007：14-16.

[3]李晟，孙波，闫国强，等.老年营养性贫血24例临床分析[J].广东医学，2010，31（23）：3112-3113.

[4]任桂梅.老年人巨幼细胞性贫血52例临床分析[J].广西医科大学学报，2010，27（5）：805-806.

[5]赵一鸣，翟志敏.老年叶酸和维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血[J].中国老年学杂志，2011，31（3）：547-549.

[6]王黎明，白雯，李敏.巨幼细胞性贫血62例临床分析[J].第四军医大学学报，2008，29（5）：398.