应对老年高血压脑卒中各期的血压处理及全方位防治对策

刘珍霄 祝木平

(吉林省白山市江源区中医院 吉林白山 134700)

针对老年高血压患者病史较长,并且服药不规律,合并高血脂症,生活上有许多不良习惯,血压控制长期不“达标”,而且血脂没有得到很好的控制。在长期日积月累过程中,并且在生活上不良习惯的剌激下,导致病情加重,引发脑卒中。

老年高血压是指60岁以上老年人的高血压(≥140mmHg),其特点不同于其它年龄的高血压,多表现单纯收缩期高血压,即收缩压在140mmHg以上,而舒张压<90mmHg。他们患心脑血管病的患病率和死亡率明显高于正常血压者。尤其高血压合并脑卒中时的高血压危险分层,属于高危组。

所谓脑卒中,脑血管在中医被称为脑中风,是指因脑血管阻塞或破裂引起的脑组织功能或结构损害的疾病,在本文中都统一采用“脑卒中”。

在老年高血压合并脑卒中的血压处理中,可根据各人的不同情况,最好选用利尿剂,钙离子拮抗剂(CCB),血管紧张素转换抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等降压药治疗。积极控制血压最好选用起效缓慢、维持时间长、降压平稳的药物,而尽量不用作用快、持续时间短的药物。降压要渐进,不可急于求成。要使用对肾脏没有损害的药物,使用对血脂、血糖代谢没有不良影响的药物。

对于老年高血压合并脑卒中病情稳定,恢复期的高血压患者,应在医生指导下积极治疗,将血压水平控制在“达标”水平,即140/90mmHg以下,可减少脑卒中的复发。可以联合的用药方案有:

利尿剂+ACEI、利尿剂+ARB、CCB+ACEI、CCB+利尿剂等。AEB是较新的一类药物如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦及氢氯噻嗪、外资生产的吲哒帕胺缓释片、复方制剂(海捷亚)不良反应少,老年耐受性好,顺从性强,成为病人安全控制血压的新选择。

高血压并发脑卒中,均属极高危患者,治疗的重点是防止脑卒中复发。这组患者随时都有可能发生意外,只有更小心、更科学的驾驭“三套马车”,才能远离危险,不放过每一个环节“严防死守”远离危险。极高危组的“三套马车”防治方案,包括:药物治疗方案;生活方式调整治疗方案;健康教育方案。

药物治疗方案:有大型研究显示,有效地抗高血压治疗,可使发生脑卒中的风险降低35%～40%,这类患者尽可选用对心脑血管有明确保护作用的抗高血压药物,尤其是要将凌晨至中午这段血压控制好,减少波动。积极治疗合并症,极高危组患者存在不同程度的动脉粥样硬化,积极地调脂和抗血小板聚集治疗,可防止发生动脉血栓;如患者伴有糖尿病或糖耐量受损,还应严格控制血糖,特别是要将餐后血糖控制在理想水平。药物的选择:首先ACEI或ARB类联合CCB类制剂,如果8～12周后血压仍未达标联合小剂量噻嗪类利尿剂或直接选用外资生产的复方制剂(安搏诺或海捷亚);应用ACEI类制剂与利尿剂配合可使脑卒中的发生率减少43%。选用CCB类制剂降压起效迅速而强力,其中长效制剂药物的作用维持时间较长,能使血压保持在平稳水平,长效第三代二氢吡啶类舒拮抗剂如氨氯地平相比其它抗高血压药具有控制血压时间长,尤其对清晨高血压的控制具有明显优势。

为调节血脂水平,防治动脉粥样硬化,使用他汀类调脂药,选用氟伐他汀、辛伐他汀或阿托伐他汀,必要时联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布10毫克每晚1次。可以减少斑块破裂,有效阻止动脉粥样硬化的发展。

为防止动脉血栓形成,降低发生脑卒中和心肌梗死的风险,应使用外资生产的阿斯匹林0.1g1d1次口服或氯吡格雷75mg1d1次口服。如长期服用,可以防止动脉血栓形成,降低心脑血管事件发生率。

积极开展生活方式调整治疗,纠正不良生活方式,戒烟、限酒、减肥,合理的运动,这些与药物治疗同等重要。

有高血压病又有高脂血症的患者起床过快、过猛会造成血压突然升高或血液供应不足,而引起脑血管破裂或脑缺血等危险疾病。应刚苏醒时,睁开眼睛在床上躺2min,起来坐2min,坐到床边等1min再站起来活动。不应食用高脂高热量食物,这些食物会加速动脉粥样硬化的发生、发展。建议早餐要吃低盐不油腻食物。冬季清晨室外温差大,发生脑血管意外的可能性增加。建议把晨练调整到下午4点左右,老年人适合做健身操、太极拳、快走等锻炼运动方式,不要做无氧运动,选择自己适合的运动方式,以锻炼后感觉轻松舒畅为标准。

切实做好健康教育,心脑血管内科临床医生及社区卫生服务的全科医生,都应全力做好高血压并发脑卒中的极高危组患者的健康教育,有针对性的掌握高血压和脑卒中相关知识,了解、掌握牢记以下内容:让患者了解自己目前的血压水平;存在哪些不良的生活习惯;高血压与脑卒中的关系;需做哪些检查、多长时间去医院复诊;目前处于什么样的危险水平;高血压并发脑卒中的血压达标水平及治疗原则;结合自己的经济条件,判断目前使用的药物是否合理;生活起居和饮食上应该注意哪些细节;自己应知道在什么时间锻炼如何锻炼等。

总之,不放过每一个环节,严防死守,远离危险。