吉林市二级甲等医院城镇低保居民医改报销具体措施

周历军

(吉林市第二人民医院 吉林省吉林市 132002)

国务院在2009年4月6日启动新医改,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度成为其总体目标。

根据2011年7月1日起实行的《吉林市城镇基本医疗保险市级统筹方案(试行)》规定,我市城镇职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)为男满30年,女满25年。其中,实施城镇职工基本医疗保险以前符合国家规定的连续工龄或工作年限为视同缴费年限,实施城镇职工基本医疗保险后,基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日开始计算,参保人实际累计缴费年限最低为15年。职工达到国家规定退休年龄且符合上述条件的,可享受退休人员基本医疗保险待遇;达不到规定的缴费年限或实际缴费年限累计不满15年的,按退休前1年的缴费标准一次性补足所差年限的基本医疗保险费后,可享受相对应的退休人员基本医疗保险待遇。同时,为了进一步提高参保人员的基本医疗保险待遇,降低个人医疗费负担,从7月1日起,吉林市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额由4.8万元提高到5万元[1]。

对于领取城市居民最低生活保障金的弱势群体,在符合医保规定的治疗范围内,就诊医院可直接进行两次报销,个人实际负担部分不超过总额的20%。

如:城市最低生活保障对象王雅萍不幸患上了恶性肿瘤,需要大笔医疗费。她没有工作单位在社区参保,同时又是低保居民。当她放疗,化疗费用花过300元起付线后,市医保报销55%,个人自付45%。这是第一次医院进行报销,对于低保患者,在个人自付45%的基数上又报销80%,这是医院给予的二次报销。如表1。

从表1得知,低保肿瘤患者王雅萍今年首次在门诊进行化疗前进行专用X线复杂模拟定位花了400元,在医院首次交款时,交款345元因为她刚过300元起付线,所以医保报销55元(400～300)×55%。拿着首次交款收据和低保证,又可在就诊医院进行二次报销,即国家在自付基础上报销80%,最后个人承担为自付部分的20%即69元(345×20%)。自付比例占医药费总额不超过20%(69/400=17.25%)

定位后,王雅萍进行放疗又发生医疗费用4060元。如表2。

在门诊交款时,医保报销医疗费的55%即2233元(4060×55%),然后医院根据门诊收据和低保证又报销其自付部分的80%,王雅萍这次自己只负担365.4元即[4060×(1-55%)×(1-80%)],不超过医疗费总额的10%(365.40/4060=9%)。

当年门诊放疗,化疗费用总额在不超过5万元,花过300元起付线后,个人负担比例不会超过10%。

表1 吉林市城乡医疗救助报销销凭证

表2 吉林市城乡医疗救助报销凭证

低保患者如果住院,也可享受二次报销的优惠。

如果是当年第一次住院,起付线为600元,当年再次住院,起付线为400元,依次递减200元,最低起付线为200元,也就是起付线不得低于200元。这是二级甲等医院的标准。

对于普通医保患者在出院结算时,通过医保卡直接报销。低保患者医院进行二次报销。在符合医保用药范围内报销40%,即低保患者自付部分的40%。例如:社区居民郭伟星在原单位买断后患上脑出血,丧失了劳动能力在社区参加医保后又办了最低生活保障。他于2010年又患上糖尿病住院治疗,住院18d医疗费用总额为5710.01元,出院结算时,医保直接报销3915.55元,个人负担1794.46元。医院对低保患者又报销其自付部分的40%,在医保规定范围内用药部分,即个人负担部分扣除自费部分后的40%。也就是国家又给其报销673.18元(1794.46～111.50)×40%。最后低保患者郭伟星当年首次住院,实际花费1121.28元(1794.46～673.18)。

这是我国现行的基本医疗保障制度针对城乡困难人群补充的城乡医疗救助制度,社会医疗保险也就是市场经济中一种保护社会弱势群体的共济制度[2]。

[1]刘力影.统筹基金年度最高支付限额升至5万元[].吉林:江城晚报,2011,16(6).

[2]王静,吕晖,项莉,等.医疗保障制度抵御疾病经济风险的作用综述[J].中国卫生经济,2011,30(6):12～13.