基本药物制度实施中的政府部门协调机制研究

张新平 王洪涛 舒占坤 杨廉平 唐玉清

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030

加强部门之间的协调与合作是我国政府当前阶段的发展要求，在卫生政策制定与实施的过程中显得尤为重要。基本药物制度是深化医药卫生体制改革的五项重点工作之一，在制定和实施基本药物制度过程中，各政府部门围绕基本药物制度的各个环节加强了联系与协作，较好地改善了医疗卫生的政策环境。自2009年8月基本药物制度实施启动至2011年7月底，全国31个省(区、市)均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售，基本药物制度基层全覆盖目标提前实现。我国能够在如此短的时间内展开如此大规模的药物制度改革，政策初步影响巨大，其实施进程也凸显了政府协调机制的重要作用，已经成为我国医疗卫生政策成功实践的典范。为促进新医改特别是基本药物制度的持续发展，需要回顾总结协调机制的规律，尤其是其成功的经验、特点及有效策略。

1 基本药物制度实施中政府部门协调的理论基础

1.1 帕森斯的“社会系统理论”分析框架及启示

帕森斯的“社会系统理论”分析框架核心为“AGIL图示”，包括适应(Adaptation)、目标达成(Goal attainment)、整合(Integration)和维模(Latent pattern maintenance)。适应，即社会系统适应外部环境，从其外部环境获得足够的资源或能力，并合理配置的功能，该功能主要由社会系统中的经济子系统承担;目标达成，即社会系统谋求实现自身目标的能力，这一功能主要由政党政府和各种有组织的利益集团所构成的政治子系统来实现;整合，即协调系统各个部分之间的关系，包括控制手段的建立、保持子系统的协调、防止系统发生严重混乱等，此功能主要通过制度规范实现;维模，即社会系统维持自身独特模式的功能，通常体现为制度化的价值规范。帕森斯认为一个社会系统的生存和稳定与这四种功能体系实现的好坏密切相关。［1］该理论为我们提供了一种可参考的基本药物制度分析方法或视角，主要给我们以下两点启示:

首先，在研究基本药物制度时，应当把它当作一个有机整体，由若干个从属于它的相互联系的环节构成，而作为基本药物制度主要实施载体的卫生系统与负责筹资的财政部、人力资源和社会保障部(简称“人保部”)、负责协调的国务院医改办等子系统间应相互协作，克服本位主义思想，共同支撑基本药物制度大系统的正常运行和协调发展。同时，各子系统内部的相对均衡与协调，既是保持其本身良性运行的前提，也是保证它们之间相互协调，进而共同推动基本药物制度大系统良性运行的基础和条件。

其次，过去卫生系统改革只注重自身内部的改革，缺乏系统思考与努力，基本药物制度的实施则较好的突破了过去卫生政策与卫生改革中以自我为中心的思维，置身于社会大系统之中，并努力适应系统，与系统整合，促成目标的实现。

1.2 多伊奇的“政治系统理论”与启示

多伊奇的“政治系统理论”注重政治系统的信息沟通分析，该理论认为，政治系统对社会的有效统治和管理是通过有效的决策来实现的，而有效的决策则以政治系统迅速、准确地接收、处理和运用有关的信息为前提。沟通正是政治系统对信息的接收、选择、储存、传送、分析和处理。在信息沟通过程中，信息“负荷”的大小，“间隔”的长短，信息被“曲解”的程度，“变异”充足与否，“反馈”是否灵敏以及政治系统“领先”能力的高低，是沟通理论用来分析政治系统的信息沟通体系的有效性及政治系统适应和控制环境能力的主要指标。［2］

该理论给我们的启示:在推行基本药物制度的过程中，要重视中央尤其是政府各部门之间的信息沟通，做到沟通信息“负荷”适当;信息内容明确、一致、正确、变异小;时间间隔恰当、反馈灵敏及时;确保国务院医改办协调领导能力的持续性巩固与支持，以保障信息沟通的落实。

2 基本药物制度实施中政府部门间协调机制的政策实践

2.1 政策制定与修订

2009年4月—2011年10月，国务院医改办出台了40个与基本药物相关的文件，其中33个与基本药物制度密切相关，且这些政策文件都是在协商讨论的基础上，以多个政府部门(如卫生部、国家发改委、财政部、人保部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局等)名义发布的，体现了政府决策的科学性与民主性。以下将从基本药物相关文件颁布的时间分布与所涉及内容分析其特点:

从所涉及内容来看，具有从宏观到具体，从规划到意见，从一般指导向关键问题解决办法转变的突出特点。初期密集出台的基本药物相关文件，主要构建了制度的框架与实施的指导意见，如2009年出台的《国务院办公厅关于印发医药卫生体制改革的五项工作安排的通知》;后期出台的政策文件主要为基本药物制度的具体实施方案及配套文件，如《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》、《国务院办公厅转发发展改革委财政部卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知》等。从后期颁布的文件内容可见，此次医改正在逐步解决医药卫生体制内部长期未解决的顽疾，如专门针对影响中国卫生绩效的基层人才匮乏、基层医疗机构长期债务等关键问题开刀，为逐步解决医疗服务过程中的不规范行为，尤其是背离诊疗规范的基本行规和职业底线的行为建立了政策保障措施。

基本药物相关政策的密集出台是政府协调能力提高的体现，与中央各部门密切配合、加强协调与合作相关，突破了过去医药卫生体制改革工作重点局限于卫生系统内部的缺陷。

2.2 政策执行的协调与监督

2.2.1 督导设计

2011年4月，全国范围内开展了第一季度医改集中督导调研工作，其中包括对基本药物集中采购、推进基层医疗卫生机构综合改革等重点工作的进展情况进行检查，此次督导调研依照“分片包干”原则，分别由国家发改委、卫生部、财政部、人保部牵头，相关部委领导带队，组织各成员单位开展集中分片督导调研。为确保督导调研工作的顺利进行，国务院医改办对各牵头单位、有关成员单位、各调研组和各地医改办提出了明确的工作要求。

2.2.2 督导特点

从对以上督导调研安排与要求的分析发现，基本药物制度督导设计呈以下特点:第一，国务院医改办牵头，起到表率作用，各部委积极配合与参与，完成督导;第二，明确各部门职责，使基本药物制度督导工作规范化、标准化，形成了基本药物督导工作的分工体系和纵横交错的管理组织结构;第三，在目标责任制的激励下，相关部门为完成督导任务，需加强部门协作，督促所负责地区基本药物各项相关政策按时、按要求落实;第四，财政部与人保部的作用值得进一步总结分析，如督导过程中增进了基本药物实施大系统中各个子系统对该制度的理解和对效果的直观认识，尤其是对存在的问题有了直观且深入的认识，这对于增进各相关政府部门对卫生政策的理解与认同、促进卫生改革经验与问题的沟通等有重要的现实意义。

2.3 信息交流与沟通

信息沟通是近几十年来卫生领域合作成功的重要国际经验，建立高层次特别是涉及政策制定者与决策者的信息沟通尤其重要，它对促进政策制定者与实施者了解政策进程特别是政策成效，推进其继续积极参与政策的实施具有重要的现实意义。［3］

2009年以来，国务院医改办非常重视医改信息的高层次交流与沟通，如2011年8月18日，由卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局共同主办的第二届中国卫生论坛在北京国家会议中心举办，论坛以“可持续的健康发展”为主题研讨卫生改革与发展。会上来自国家发改委、人保部、卫生部等部委的负责领导，以及法国、墨西哥卫生部长的高层次交流涉及了国家基本药物制度的相关内容，很好的促进了部门间与国际间的合作，在国内外产生了广泛的影响。

在医改日常工作中，特别是涉及基本药物配套政策的制定与实施中，政府部门之间的信息沟通频繁、及时且方式多样，如专业研讨会、信息通报、政府部门会议、内部相关文件传阅与修订等。世界范围内注重以证据为基础的政府决策在基本药物制度的推行过程中体现的尤为明显，以期通过加强监测与评价，使部门之间的信息沟通交流的正确性得以最大化。［4］如国务院医改办于2011年1月开始对医药卫生体制改革重点实施方案(2009—2011年)进行中期评估，在基本药物制度方面，主要评估当前制度进展情况，并以专栏形式对部分省市好的做法、好的效果进行展示;同时，国务院医改办还委托WHO对基本药物制度进行了专题评估，并开展多次研讨。

基本药物制度的实施开创了或在较大范围内践行了卫生系统内部与外部有效合作的模式，尤其是沟通与交流模式，对开发其他政府部门的社会责任发挥了非常重要的作用。

3 基本药物制度实施中政府部门间协调机制的经验总结

过去政府部门间协调存在着一系列的问题，如抢着管(对能够增加本部门利益的事务，都拼命扩大自己职权，形成执法密集地带)、都不管(对于无利可图或者解决难度比较大的问题，不愿管)、都难管(涉及几个部门的领域，每个单一的部门都很难进行有效的管理)，缺乏畅通的长效信息交流机制等，导致协调过程的随意性、协调的时效性不够、对协调的监督与追责缺失等问题，这些问题必须通过完善部门间的协调机制加以解决。［5-6］本轮医药卫生体制改革已经开始着眼于解决此类问题。与过去部门间协调相比，政府横向部门间协调在实施基本药物过程中主要呈现出以下特点:高层次的协调组织;协调与制约并重;注重信息的沟通与交流。

3.1 高层次的协调组织

领导小组是中国政治过程中极具特色的议事协调机制之一，它通常出于重视和力图解决某个问题的需要而成立，由权力层级较高的领导和部门牵头、联合各相关机构组成，主要职责是承担政策研究和规划、信息交流与沟通、政策执行的协调与监督等功能。［7］国务院医改领导小组尤其是国务院医改办的成立是此次医改顺利推行的重要组织保障，它主要在卫生改革发展与国民经济发展的政策衔接，组织拟订卫生改革发展战略、总体规划和年度计划，参与拟订卫生改革发展政策，推进卫生事业建设，协调卫生事业发展和改革中的重大问题及政策方面发挥了重要作用。

3.2 协调与制约并重

过去，我国政府机构之间的关系过分强调了协调，制约机制十分薄弱，这违背了权力运行的一般规律，应在协调的同时加强制约。在基本药物制度实施过程中，各部门间以合作为主，如各政府部门之间尤其是财政部、卫生部、国家药监局、人保部联合起来，相互配合，共同参与基本药物行政事务的政策制定与实施;以竞争为辅，职能部门之间(如人保部与卫生部)为了能够获得更多的卫生资源(如资金等)而互相博弈。尤其是在每次卫生费用财政投入政策协调中，两家职能部门之间都会围绕如何投入、投向何方展开一系列的博弈。良性博弈促进了政府投入的有效使用。同时注重监督与制约，某些部门能够在其职能范围内对其他部门进行监督与制约，如财政部对卫生系统的投入实施多种方式的督导与使用监督，加强了对经费使用单位的制约。

3.3 注重信息的沟通与交流

政府部门间缺乏畅通的长效信息交流与协作机制，在合作过程中容易出现偏差。部门间的信息沟通越有效，彼此间的理解、支持就越容易建立，发生误会、摩擦、扯皮的可能性就越小。所以，在部门协调过程中要建立健全有效的沟通渠道，积极排除沟通障碍，充分发挥信息的沟通在协调中的积极作用。在基本药物制度政策制定与实施过程中，卫生部、人保部、财政部等相关子系统在医改领导小组的指挥协调下，就存在的问题加强了多层次、多方式的沟通与协商，提出了相关的应对策略。同时，中央多政府部门在沟通交流的基础上，联合推进基本药物制度，这为地方政府在推动基本药物相关政策落实的过程中加强部门间协调与合作提供了借鉴与示范。可见，重视中央尤其是各政府部门之间的信息沟通，做到沟通信息“负荷”适当乃至充分;信息内容明确、正确;时间间隔恰当、反馈灵敏及时，是推行基本药物制度成果的重要经验之一。

随着整个国家的理性化成长，类似医改领导小组等临时性协调机构也呈现出制度化趋势。以基本药物制度为核心的医改中独特的协调实践，为建构适合中国国情、制度化与有效性俱强的政府部门协调机制提供了契机。

［1］塔尔科特·帕森斯，尼尔·斯梅尔.经济与社会［M］.北京:华夏出版社，1989.

［2］卡尔·多伊奇.政府的神经［M］.北京:商务印书馆，1963.

［3］World Health Organization.How to Develop and Implement a National Drug Policy(second edition)［R］.Geneva:WHO，2001.

［4］Carolyn M，Clancy，Kelly Cronin.Evidence-Based Decision Making:Global Evidence，Local Decisions［J］.Health Affairs，2005，24(1):151-162.

［5］麻宝斌，仇赟.大部制前景下中国中央政府部门间行政协调机制研究［J］.云南行政学院学报，2009(3):51-54.

［6］李莹.中国海事管理部门协作机制初探［J］.中国行政管理，2010(6):39-42.

［7］赖静萍，刘晖.制度化与有效性的平衡—领导小组与政府部门协调机制研究［J］.中国行政管理，2011(8):22-26.