二维超声联合三维超声诊断单角子宫伴残角子宫2例分析

王玉庆 张 蔚 黄 俊

国家人口计生委科学技术研究所(北京，100081)

残角子宫是少见的子宫发育异常，早期诊断比较困难，常与单角子宫同时并存，易被忽略而使患者长期严重痛经或发生妊娠子宫破裂。临床残角子宫妊娠罕见，其发病率为总妊娠的1/10万［1］，因残角子宫肌层发育不全，又无宫颈，妊娠持续到中期即可发生自发性子宫破裂［2］。文献［3］报道妊娠残角子宫误诊率达92%(12/13)，均误诊为异位妊娠，非妊娠残角子宫误诊率100%(10/10)，分别误诊为子宫内膜异位症或子宫肌瘤，均在手术治疗中被发现为残角子宫。另有报道超声首诊漏(误)诊率为78.6%(22/28)［4］，所以早期诊断很重要。本文对本中心2例单角子宫伴残角子宫超声表现进行分析，旨在寻找其超声特征，提高残角子宫检出率。

1 资料与方法

1.1 一般情况

2011年3月～2011年8月在本中心行彩超检查的420例中超声提示为单角子宫伴残角子宫2例，均为男方原因不孕请求供精人工授精。年龄分别为30岁和33岁，均无孕产史和痛经史，检查时间分别为月经周期第9天和第8天，人工授精术前常规进行盆腔彩超筛查。

1.2 使用仪器

飞利浦HD－15彩超仪，探头频率4～8MHz。

1.3 超声检查方法

经阴道超声扫查，除常规观察内容外，重点观察以下几方面:①二维超声子宫横断面观察子宫内膜形态、子宫形态及内部回声、宫旁团块及团块与子宫和卵巢的关系;②彩色多普勒超声横切面观察子宫动脉及弓状动脉血流分布及走行;③二维超声疑诊单角子宫或伴残角子宫者，启动三维成像功能，利用三维超声多平面及三维立体图，进一步观察内膜形态及团块与子宫的关系。

1.4 诊断标准

以《超声医学》第5版中的描述为诊断标准，声像图上单角子宫呈牛角形，在发育完好的一侧可探及正常卵巢，子宫的另一侧可有中空或实性的条状物，可与子宫腔相通或不相通。

2 结果

2.1 二维超声表现

①一侧宫角内膜回声缺失。横断面中下段内膜呈“类圆形”，近宫底处内膜仅向团块对侧的宫角延伸，团块侧宫角内膜回声缺失。②宫旁见与子宫等回声团块。子宫一侧局部形态欠规整，欠规整处可见类子宫样等回声团块，向子宫旁突出，一端与子宫关系密切，另一端与同侧卵巢相邻，包膜与子宫相延续。第1例团块位于子宫中部左侧，类似增粗的输卵管，中间膨大，两端不同程度变细，范围约3.7cm×1.6cm，内部为均质中等回声;第2例子宫极度左倾，团块位于子宫底上方偏右位置，类似“鸟头状”，形态不规则，右后侧缘渐变细。子宫右侧壁肌层局部回声欠均质，其中心似可见小的无回声区，欠均质部分由子宫中下部到宫底部逐渐向外突出。③两例双侧卵巢均可见。

2.2 彩色多普勒血流表现

第1例横断面团块内血流呈稀疏星点状，与子宫肌层内血流形态相类似;第2例横断面团块处子宫动脉及弓状动脉血流缺失。

2.3 三维超声表现

三维成像可见，子宫内膜呈柱状偏向一侧，子宫另一侧中部可见向外突出的团块，边界与子宫边界相延续，回声与子宫肌层回声相同。第1例团块内未见内膜回声，第2例团块内可见细长的条状内膜由团块底部向宫腔内延伸，在宫颈内口水平与柱状内膜会合进入宫腔。

2.4 子宫输卵管碘油造影

第1例子宫内注入造影剂后摄片观察:子宫及右侧输卵管显影，子宫大小、形态、位置未见异常，右侧输卵管未见充盈缺损及阻塞征象，左侧输卵管未显影。第2例子宫注入造影剂后采集图像，示子宫形态呈梨形，倾向左侧，左侧输卵管子宫部、峡部、壶腹部及漏斗部造影剂通过尚顺利。

3 讨论

残角子宫发育差，体积小，患者又无症状，正常情况下，诊断有一定的困难［5］。超声对单角子宫伴残角子宫的诊断主要是依赖于特殊的子宫外形及对宫腔形态和血流的观察，三维超声成像在常规二维显像的基础上，还可以显示子宫的冠状面，经三维重建后能清晰直观地显示宫腔内两侧角部至宫颈的整体形态及延续伸展情况［6］。正常情况下，三维成像后的子宫内膜呈倒“三角形”。本组两例二维图像上可见宫旁等回声包块，宫底部包块侧内膜及血流缺失，三维超声可见子宫内膜呈“柱”状偏向一侧，并可见宫旁包块，与既往报道［6，7］一致。

超声诊断在本病的分型中同样具有重要价值，三维超声成像可清晰显示团块中有无内膜以及内膜与单角子宫的柱状内膜是否相连。本组中第1例显示团块中无内膜回声，为实体残角子宫，属Ⅱc型，第2例显示团块中有内膜并与柱状内膜相连，为有腔并与单角子宫相通型残角子宫，属Ⅱa型。超声鉴别诊断应注意与浆膜下肌瘤、输卵管间质部妊娠以及宫角妊娠的区别，前者大多表现为不均质类圆形低回声，周边可见半环状血流;后两者表现为宫角附近面包圈样或不均质包块，周边及内部可见丰富血流信号。前两种情况包块在内膜之外，三维超声内膜形态呈倒三角形，后者可见一侧内膜宫角部膨大，包块被内膜所包绕。以上三种情况均不会出现一侧宫角内膜缺失，三维超声也不会出现柱状内膜，可与本病鉴别。另一种情况要与单角子宫合并浆膜下肌瘤鉴别，单角子宫时往往出现对侧卵巢或肾脏缺失，可与本病鉴别。

残角子宫妊娠期无明显特殊症状，破裂前诊断困难，为了尽早发现未破裂的残角子宫妊娠，有文献提出应对下列情况予以特别注意:①进行性痛经，有流产、早产等不良妊娠史。②孕早期有腹痛、阴道流血，人工流产、药物流产未发现绒毛。③超声提示子宫体与宫颈管不相通。④孕中期腹痛不能缓解［8，9］。

输卵管碘油造影和宫腔镜检查可对单角子宫作出诊断，联合腹腔镜检查可明确残角子宫的诊断，输卵管碘油造影提示一侧输卵管未显影时，应高度警惕本病的可能。本组中2例碘油造影均显示一侧输卵管未显影(均为团块侧)，其中第2例碘油造影提示为单角子宫。超声检查时，第1例直接提示为子宫发育异常—右侧单角子宫伴左侧残角子宫可能，第2例二维超声因未发现宫旁团块(在宫底偏右侧位置隐蔽)，提示为单角子宫可能，建议结合其他影像学检查，因超声检查时留有三维图像，在后期分析三维图像时，宫底横断面发现宫旁团块，调整X、Y、Z轴时，在纵断面、冠状面和三维立体图像上也同时出现团块图像，并可见团块内的线状内膜向下延伸并与子宫内的柱状内膜在宫颈内口水平会合，于是更正诊断为左侧单角子宫伴右侧残角子宫可能(二维超声未发现可能与团块的位置和角度有关)。因此，三维超声的多平面显像对诊断本病乃至其他子宫畸形非常重要。超声检查无创、安全、经济、可重复进行，患者易于接受，单角子宫伴残角子宫具有特征性的超声表现，二维超声联合三维超声在单角子宫伴残角子宫的诊断中具有重要价值。超声是诊断残角子宫的主要方法，结合宫腔镜和腹腔镜可提高诊断准确率［10］。为了预防残角子宫妊娠的发生，一经发现残角子宫存在，则无论在青年期或育龄期，均应切除［11］。

残角子宫虽然罕见，但只要对本病有了足够的认识，明确本病的超声表现，就会大大减少漏诊和误诊的发生，提高妇女的健康水平。

1 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，1999:1332.

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3 罗淑桂，张颖.残角子宫23例分析［J］.新医学，2004，35(6):364－365.

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5 吴明辉，李坚.女性生殖器官发育异常对婚育的影响［J］.中国计划生育学杂志，2010，18(3):186.

6 焦岩，水旭娟，余彩茶，等.三维超声诊断单角子宫和残角子宫的准确性及一致性评价［J］.温州医学院学报，2011，41(4):384.

7 李婧宇，蔡爱露，解丽梅，等.三维超声诊断残角子宫［J］.中国医学影像技术，2011，27(3):587.

8 陈秀玲，郑雅玲.残角子宫妊娠7例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10):602.

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11 刘梦梅，丁慧娟，曹雪芬，等.单角伴残角子宫畸形［J］.中国计划生育学杂志，1996，5(3):169.