3种长方案垂体降调节对IVF－ET结局的影响

江成龙 郑 蓉 黄晓卉 罗丽娟 周晓艳 胡冬玲 张昌军

1.湖北医药学院附属人民医院生殖医学中心(十堰，442000);2.湖北医药学院附属太和医院妇产科

在行体外受精－胚胎移植(IVF－ET)治疗的促排卵中，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH－a)的使用可以防止黄体生成素(LH)峰早发引起的过早排卵和黄素化，提高IVF－ET妊娠率［1］。合适的降调节方案在于使用最佳剂量的GnRH－a，既能防止取卵前出现内源性LH峰，又不至于因垂体过度抑制引发卵巢反应不良和黄体功能不全，还能减少药物不良反应和医疗费用［2］。目前广泛用于IVF治疗中的GnRH－a有3.75mg和0.1mg两种针剂，均可用于垂体降调节。本研究分别采用3种不同剂量长效或短效GnRH－a降调节治疗方案，比较其对IVF－ET结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年1月～2010年12月在本院生殖医学中心接受IVF/卵胞浆内单精子注射(ICSI)－ET治疗周期的752例患者分为A、B、C 3组，均行长方案控制超促排卵，3组对象不孕原因包括输卵管性因素、排卵障碍、子宫内膜异位症、男方因素和不明原因不孕。对象年龄23～46岁，不孕时间1～22年。

1.2 降调节方案

所有对象均于前次黄体中期开始降调节。A组304周期应用短效GnRH－a(达必佳，德国辉凌公司)0.05mg/d降调节至注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)日;B组218周期应用达必佳0.1mg/日注射10～14d改为0.05mg/d，降调节至注射hCG日;C组230周期应用长效GnRH－a(达菲林，博福益普生公司)1.25mg单次注射。

1.3 超促排卵及IVF

降调节达标后于月经第5～10天开始每日肌注基因重组卵泡刺激素(rhFSH，Serono公司)或尿绝经期促性腺激素(HMG，丽珠公司)150～225 U促排卵［降调节达标标准:促性腺激素(Gn)启动日E2＜146pmol/L，LH ＜5 U/L，内膜厚度 ＜5mm，双侧卵巢窦卵泡平均直径＜5mm］。当至少有2个卵泡直径达18mm时停用rhFSH或HMG。当日晚9时注射hCG(丽珠公司)5 000～10 000U，34～36h后阴道超声引导下经阴道穿刺取卵，行IVF/ICSI，于取卵后72h选取优质胚胎2～3枚移植。移植后肌注黄体酮(浙江仙崌制药生产)40～80mg/d支持黄体功能，必要时添加hCG 2 000U，1次/3d，共3次。移植后16d化验血、尿hCG，移植后4周行B超检查，宫腔内见孕囊及原始心管搏动为临床妊娠。

1.4 内分泌激素测定

采集 Gn 日、hCG 日(d0)、d2、d4、d9 肘静脉血5ml，离心后取上清液，化学发光法测雌二醇(E2)、孕酮(P)和LH水平，试剂(美国贝克曼公司)批内及批间差异＜10%。

1.5 统计学分析

数据输入SPSS13.0，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用卡方分析。

2 结果

2.1 一般情况

3组对象年龄、不孕时间、体重指数(BMI)、不孕原因分布比较均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

表1 3组对象一般情况比较

2.2 促排卵参数及妊娠结局

降调时间(开始降调至Gn启动时间)B组长于C组(P＜0.05)，C 组长于 A 组(P ＜0.05)。Gn使用时间C组长于B组(P＜0.05)，B组长于A组(P＜0.05)。Gn总量、总受精率C组多于和高于A、B两组(P＜0.05)。优胚率 B组高于 A、C组(P＜0.05)。临床妊娠率B、C两组差异无统计学意义(P ＞0.05)，但均高于 A 组(P ＜0.05)。多胎率、流产率、中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率3组间差异无统计学意义(P＞0.05)。黄体支持方案C组加用hCG支持黄体的患者比率显著高于A、B两组患者(P＜0.05)。见表2。

表2 3组对象促排卵参数及妊娠结局比较

2.3 激素水平比较

Gn日LH、P水平A组高于B、C组(P＜0.05)，Gn日E2、d0 LH、d2 E2A 组高于B 组(P ＜0.05)，B组高于C 组(P ＜0.05)。d0 E2、d4 E2、d9 E2A、B 两组高于C 组(P ＜0.05);d0 P、d2 LH 、d4 LH A、B 两组低于 C 组(P ＜0.05);d2 P、d4 P、d9 P、d9 LH 3组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 3组对象激素水平比较

*与B组比较P＜0.05 #与C组比较P＜0.05 $与A组比较P＜0.05

3 讨论

黄体中期使用GnRH－a进行垂体降调节促排卵成为IVF－ET的主要促排卵方案之一。GnRH－a通过占据并内移垂体细胞表面的GnRH受体使得垂体细胞表面GnRH受体明显丢失并得不到补充，不能与内源性或外源性GnRH进一步发生反应，导致垂体的Gn分泌显著减少，10～14d后即可达到降调节作用。在此基础上给予外源性Gn促排卵，使卵泡的发育基本上受外源性Gn的控制，改善卵泡发育的同步化，同时避免了过高的内源性LH水平或不适宜的LH峰，提高卵子的质量，改善妊娠结局。但对GnRH－a的使用剂量、时间、Gn启动时间仍然存在争议。

醋酸曲普瑞林为GnRH－a的主要成份，剂型有长效和短效两种，短效曲普瑞林为非控释制剂(0.1mg/支)，皮下注射后其生物有效性可持续24h。需要连续注射以维持药效，而长效曲普瑞林为缓释剂型，药物可有规律地均匀释放28d，用于超排卵长方案均有满意的垂体降调节效果。

尽管降调节达标的标准不统一。Yaman等［3］研究结果提示血E2＜40 pg/ml(146pmol/L)、内膜厚度5.8mm为垂体降调节标准的敏感性为91.2%，特异性为33.3%。本研究中3组对象开始给予Gn促排卵时均达到垂体降调节标准，但B组降调节时间最长，C组次之，A组最短。从Gn启动日的激素水平来看，C组E2水平最低，B组次之，A组最高，B、C两组的LH均显著低于A组，可见B、C两组降调节更彻底，而且整个卵泡期及黄体期C组E2均显著低于A、B两组，可以看出C组对垂体的抑制程度更大，因而所需Gn时间和剂量相应增加。A、B两组Gn总量没有显著差异，可能与B组患者Gn启动时间延迟有关。马黔红等［4］研究认为在长方案降调节促排卵中延迟Gn启动可以减少Gn用量。B组患者GnRH－a的剂量最多，理论上Gn用量会最多，但实际上B组Gn启动前的降调节时间最长，很多患者Gn启动时间在月经的第8～10天，因而留给卵巢更多时间恢复对Gn的反应，减少了Gn用量。

3组患者的获卵数、MII卵数、受精方式差异均无统计学意义，C组受精率高于A和B组 ，优质胚胎率B组高于A和C组，但是临床妊娠率B和C组高于A组。影响IVF－ET妊娠率的重要因素是胚胎质量和子宫内膜容受性。B组较高的妊娠率与其较高的优胚率相关。控制性促排卵过程中过高的E2可能损害内膜对胚胎的容受性，低E2水平更有利于胚胎着床，Ma等［5］研究发现，子宫内膜种植窗期在低雌激素水平开放时间延长，而高雌激素水平则显著缩短种植窗期，认为雌激素是影响种植窗期子宫内膜容受性的关键性因素。本研究中C组E2始终处于较低状态，因此C组患者尽管优胚率与A组相当，但仍然获得较理想的妊娠率。文献［6］报道，1.25mg单次注射长效达菲林的妊娠率(49%)显著高于0.05mg/d(38%)和0.1mg/d至 Gn启动日改为0.05mg/d(36%)，与本研究有相似之处，也有不同，该文C组患者——相当于本文B组患者获得相对较低的妊娠率可能与Gn启动时间有关。另有报道认为达必佳0.1 mg/d×14d降调节效果比0.05mg/d好，两种降调节时间分别为 13.7 ±0.6d和11.5 ± 6.5d，临床妊娠率为 44.21% 和 37.95%［7］。而孙海翔［2］采用常规 GnRH－a 0.1mg/d 降调节14d再启动促排卵取得更高的临床妊娠率，可见只有达到充分降调，促排卵过程中各卵泡之间才能实现更好的同步发育，内膜的发育亦能达到更好的同步性，同时适当延长Gn启动时间可以减少外源Gn使用。本研究中B组降调节时间显著长于A组，在短效GnRHa降调节时采用增加降调节时间，延缓Gn启动时间可以改善IVF－ET妊娠率。

3组患者OHSS发生率无统计学差异。考虑到C组垂体抑制程度相对较高，更多的患者(43.9%)在黄体期加用hCG支持黄体，但并没有增加OHSS发生率。长效缓释型GnRH－a标准剂量为3.75mg(如达必佳)，这一剂量设计主要用于治疗子宫内膜异位症、激素依赖型癌症及子宫肌瘤，但是在辅助生殖技术中，全量(3.75mg)甚至半量(1.875mg)长效GnRH－a显著增加促排卵中Gn的使用时间和剂量，增加患者经济负担已为多项研究所证实［8］。1.25mg长效GnRH－a是一种安全有效的垂体降调节方法，较之半量、全量更有利于卵子、胚胎质量和着床。长效达菲林经肌内注射后，首先经过一个初始的释放阶段，随后进入均匀释放阶段，持续释放28d，血药浓度较稳定;长效达菲林能持续占据Gn-RH受体，与短效制剂相比对垂体的抑制作用更强且持久，不会出现LH水平波动和过高的情况。meta分析显示，使用长效或短效GnRH－a对临床结果无显著影响，但GnRH－a的用量增加，使用时间延长［9］。在本研究中从卵泡期到黄体期，C组患者的E2水平均低于A、B组患者(尽管C组更多患者加用hCG支持黄体)，说明长效GnRHa对垂体的抑制程度更高，垂体恢复对GnRH反应的时间更长，因此在黄体期可能需要加用hCG支持黄体，但是较使用短效GnRH－a的A、B组相比仍然获得50%的临床妊娠率。长效GnRH－a制剂由于其自身的特点，1/3全量即可达到满意的降调节效果并取得相对满意的临床妊娠率，但仍有垂体抑制程度过高，增加Gn用量的不足，是否可以通过延迟Gn启动时间而克服，有待更进一步的研究。

1 曹云霞，徐千花.垂体降调节在控制性超排卵中的应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(10):745－748.

2 孙海翔.长方案中有关垂体降调节问题的讨论［J］.生殖医学杂志，2008，17(6):407.

3 Yaman C，Ebner T，Sommergruber M，et al.Three－dimensional endometrial volume estimation as a predictor of pituitary down－regulation in an IVF－embryo transfer programme［J］.Hum Reprod，2000，15(8):1698－1702.

4 马黔红，李尚为，黄仲英，等.垂体降调节后延迟卵巢启动时间对体外受精－胚胎移植结局的影响［J］.四川大学学报(医学版)，2007，38(6):980－983.

5 Ma WG，Song H，Das SK，et al.Estrogen is a critical determinant that specifies the duration of the window of uterine receptivity for implantation［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2003，100(5):2963－2968.

6 张春晖，马从顺，张澍琛，等.低剂量长、短效达菲林在控制性超促排卵中的疗效比较［J］.生殖与避孕，2010，30(2):105－108.

7 赵红岩，孙莹璞，苏迎春，等.短效达必佳两种降调节方案在控制性超排卵中的效果比较［J］.生殖与避孕，2010，30(1):32－36.

8 李晓红，武学清，王嵩，等.减量促性腺激素释放激素激动剂在促超排卵中的应用［J］.生殖医学杂志，2003，12(3):146－149.

9 Albuquerque LE，Saconato H，Maciel MC，et al.Depot versus daily administration of GnRH agonist protocols for pituitary desensitization in assisted reproduction cycles:a Cochrane Review［J］.Hum Reprod，2003，18(10):2008－2017.