典型国家公立医院财务治理经验及其对我国的启示*

◆郑大喜

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北 武汉 430030

责任编辑:于 勇

公立医院财务治理，指通过在出资者、经营者、职工、债权人、政府、患者和供应商等利益相关者之间合理配置，调整各自在财务体制中的地位，实现内部和外部利益相关者信息对称与利益制衡，提高公立医院治理效率的一系列动态制度安排。我国卫生主管部门既是公立医院的行政监督者，又是公立医院的资产管理者、经营者。而公立医院缺乏自主经营决策权，内部管理粗放，外部监管不到位，经营管理成本上升。新医改方案指出，公立医院要严格预算管理，加强财务监管。新《医院财务制度》(财社[2010]306号)规定:国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法;同时，医院应当完善内部控制制度，强化成本核算与预算管理，报送经注册会计师审计的年度财务报告。本文拟结合典型国家公立医院财务治理经验，设计我国公立医院的财务治理框架。

1 典型国家公立医院财务治理经验

世界银行经济学家认为，公立医院出现的技术效率低下、缺乏成本意识、对患者反应性差等问题是由于不能根据绩效进行赏罚，缺乏改变公立医院行为的措施[1]。各国公立医院改革的核心目标是追求医疗公平与效率的统一。在措施方面实行“管办分离”，明确政府举办公立医院的职责;采用激励型监管方式，通过财政补贴、绩效合同和恰当的支付方式，给予公立医院一定的自主权，并辅以行业协会的监管。

1.1 英国公立医院财务治理:管办分离，促进自治，独立财务框架，以提高财务绩效

英国国民卫生服务体系(NHS)中，公立医院占所有医院的95%，其服务对象为危重病人。NHS在保证医疗服务公平性的同时，带来巨大卫生投入和财政负担，公立医院缺乏活力，设备、人力配置不足，服务供应效率低，就诊供求矛盾大[2]。1991 年，英国对NHS进行了改革，在医疗服务提供上引进内部市场竞争，鼓励医院通过提供优良的服务来增强自身竞争能力。公立医院作为服务提供者，同主管部门或全科医生基金持有者签订合同，包括总额预算合同、成本与服务量合同、每病例成本合同等。英国政府将公立医院改制为自治的托拉斯(Trust)，使其在资产处置、借贷、保留盈余、独立决定人员构成和薪金等方面享有一定的自主权，不受上层的繁冗监控，但负责财务收支平衡。医院托拉斯的最高管理机构是董事会，每个托拉斯都由一个董事会负责，其权力被规范在一定范围内，政府卫生管理部门委托代表参与医院托拉斯董事会的工作。在投资、贷款、结余资金使用方面，医院托拉斯受英国财政部颁布的医院财务制度约束。政府不干预公立医院的具体经营，而专注于政策研究、制度制定和医院绩效考评。英国政府要求NHS医院托拉斯管理尽可能做到公开。每年托拉斯都要举办一个面向公众的年会，汇报过去一年中的工作业绩、账目以及未来的商业计划。

1.2 德国公立医院财务治理:公司化管理，扩大自主权，财务计划须经政府同意

德国医院中公立医院约占37%，其余为私立非营利性医院和营利性医院。公立医院由政府、公共团体、社会保险机构出资创办，病床数约占全国总病床数的52%，重点提供重症及疑难杂症等医疗服务，不承担门诊服务。德国卫生保健系统的一个重要特征是联邦政府和州政府在管理上的分权决策:联邦政府解决医院投入成本、运营成本及其补偿方面的问题，各州自治政府在医院调控、筹资及监管中发挥重要作用，各州均制订有自己的医院发展规划。公立医院的长期投入成本(如建筑、设备等)可得到政府补偿。其中一半来自联邦政府，一半来自州政府，经常性运营成本由疾病基金会补偿[3]。德国在联邦和州均设有医院协会，代表医院同各疾病基金会就提供住院服务的数量、价格及质量保证措施等问题进行谈判，然后由医院与疾病基金会签订合同。在支付方式上，约20%的住院病人采取预付制。德国公立医院面临的主要问题是床位数与三级机构过多，效率低下，费用过高。公立医院改革重点是医院自治甚至公司化管理，引进签约化合同关系，扩大医院在服务范围、人员任用与财务上的自主权。政府通过医院董事会，对医院首席执行官任用及其工作绩效评价有发言权，并审批医院财务和商务计划。

1.3 美国公立医院财务治理:严格成本和预算管理，通过支付方式改革控制费用

美国医院中公立医院仅占27%左右，注重服务于穷人和无保险者。1965年，美国国会通过《社会保障法修正案》，授权由政府出资为65岁以上的老人和穷人建立公共医疗保险计划，要求医院将医疗成本报告归档，并以此为基础进行补偿。1983年，美国国会通过《社会保障法修正案》，将医疗费用支付制度由按服务项目支付(FFS)改为按疾病诊断相关分组预付(DRGs－PPS)，费用控制责任由保险人转移到提供者身上。为提高竞争力，公立医院需要借助成本会计所提供的成本信息来有效控制成本，并作为与医疗保险机构(HMO、PPO等)进行定价谈判的依据。美国公立医院治理结构由3部分组成:董事会、首席执行官和医务人员。董事会是医院的最高权力机构，CFO(首席财务官)向医院董事会提交财务报告，与投资委员会、审计委员会协同工作。美国公立医院收费是和保险公司谈判后确定的，医院只能按病种和就诊、住院人次数计算收费金额，同保险公司或政府结算。美国公立医院进行成本核算时，不仅注重医疗过程，还核算到科室。美国公立医院将预算控制作为成本控制的主要内容之一，重视全面预算管理，综合考量规模、门诊和住院量、收入来源、收益构成等因素，建立预算评价体系[4]。

1.4 新加坡公立医院财务治理:引入工商会计，寻求财政补助和收入之间的平衡

新加坡通过公立医院承担了全国80%的大病手术与治疗，20%的门诊基础服务。自1985年开始，新加坡以公司化为主要内容，由卫生部成立公立医院控股公司，代政府行使出资人权力，同各医院集团签订协议，规定临床指标、医院指标、临床服务类型、服务津贴、人员培训等内容。重组后的公立医院以企业形式运营，所有权与经营权分离。政府对医疗服务价格调整、床位以及昂贵仪器设备购置等有控制权，采用商业审计法对医院财务进行监督。保健企业从绩效与审计两方面对重组医院进行管理，要求其提供精确运行成本数据。董事会负责制定医院发展规划、行政制度，审批收费标准和大型设备、基建项目的经费使用等，并提名委任院长。医院管理层对董事会负责，有人事权、升降薪水、财务收支、医疗业务、行政管理等自主权。新加坡政府为各改制医院规定病床总数和不同级的病床数量，对 A、B1、B2、C4 个等级病房的津贴分别达 0%、20%、65%、80%。2009年，新加坡政府根据国民收入变化，将按病房等级固定津贴改为根据患者收入按比例浮动津贴。新加坡政府依病房等级、医院类型和不同科室对受补助医院的收入进行总体预算控制，使医院在补助率和收入总量控制之间取得盈亏平衡，避免因扩大工作量而使财政补助上涨[5]。

2 对我国公立医院财务治理框架的启示

以上各国均是代表政府履行出资人职责的办医主体，由其制定医院总体经营战略，监控与财政预算有关的医院经营行为。我国公立医院产权缺乏人格化代表，出资人职责分散在多个部门，出资人所有权与医院经营自主权之间的界线并不明确，公立医院的资产保值问题难以解决。我国可以借鉴典型国家的成功经验，建立适合我国国情的公立医院财务治理框架。

2.1 以建立出资人制度与法人治理结构为切入点，落实公立医院独立法人地位

公立医院法人治理基本架构是理事会、监事会和以院长为首的管理层，强调决策、执行、监督三权分立与制衡。政府作为公立医院的出资人，负责对公立医院理事会组成人员、院级领导班子成员任命的审核;下达公共卫生事件指令性任务和公立医院绩效评价指标;监督公立医院资产运营情况;审定公立医院事业发展规划;监督医疗服务社会效果[6]。政府通过理事会，监管公立医院运营，保证政府意图的贯彻和国有资产的保值增值。理事会是医院最高权力机构，对医院发展战略、规划以及院级领导班子人选、薪酬、考核等重大问题行使决策权。监事会是公立医院内部监督机构，负责监督理事会、院长权力运用、检查医院经营和财务状况等。院长是医院法人代表，负责执行理事会的决策。

2.2 结合预算管理，进行全方位成本控制，提升公立医院内部财务治理效力

预算是对未来一定期间经营决策的财务数量说明和经济责任约束，对公立医院财务战略的实现起着全方位的支持作用。公立医院应当引入全面预算管理理念，建立大型基本建设、医用设备购置和修缮项目的成本分析论证机制，并与资产管理、预算管理相衔接[7]。内部审计部门应当积极开展项目投资论证、风险评价管理，侧重对新医改重大会计事项内部控制的审查。如审查公益性补助收入、公益性支出的总体合理性;医院成本费用归集依据、方法和结果的准确性等。定期对科室绩效与预算差异进行分析，考评中明确责任，区分可控、不可控因素:对因责任部门所创造的预算绩效，按增加收入、节约支出金额的一定比例确定奖励额度;对因主观过失所造成的损失，按收入减少、超支额度酌情确定责罚额度。

2.3 建立与投入结合的公立医院预算绩效考评体系，提高专项资金的使用效率

国际经验表明，政府对公立医院的财政补偿正由固定预算逐步过渡到绩效预算。我国公立医院财务监管体制建设的重心在于建立高效的政府内监管体制，加强对公立医院的绩效合同管理、财务审计、基于任务和绩效的预算资金使用评估、公共资源使用成本收益分析。《关于完善政府卫生投入政策的意见》(财社[2009]66号)强调:建立健全科学合理的绩效考评体系，对医疗机构及其提供的医疗服务进行量化考评，并将考核结果与政府投入相结合，提高资金使用效率。有关部门和机构要按职责分工，依法对公立医院财政补助资金的分配、核拨和使用实施全过程监管;严格执行专款专用制度，项目组织立项、评审、实施、检查和验收由卫生和财政部门共同组织，项目所需设备按规定实行政府采购[8]。

2.4 建立信息公开、社会多方参与的财务监管制度，增强公立医院财务透明度

贾纳·E·赫兹琳杰提出了“披露—分析—发布—惩罚”的信息披露模式(DADS)，认为公立医院应披露其经营业绩、工作效果及财务资料等信息，加强业绩信息透明度，并对这些信息认真分析，然后定期向公众发布，政府对不遵守规定的组织应给予适当惩罚，如取消税收优惠、对管理者绳之以法[9]。新《医院财务制度》下，一系列成本报表可以展示医院不同层面的成本，公众可以知道医疗收费是否合理;财政补助收支情况表将方便财政部门和主管部门对医院监管到位;引入注册会计师审计制度，有助于增强公立医院财务信息公信力。医疗保险机构借助总额预算、按病种、按床日等付费方式来激励公立医院主动加强医保患者的费用管理，求得既定预算约束下的合理收益[10]。

总之，给予公立医院财务自主权，可以增强医院的成本意识，使医院加强内部管理。公立医院的财权不仅要在资源提供者和内部管理者之间进行合理配置，而且要在受益人、政府等利益相关者之间适当配置，确立利益相关者的财务地位和作用，明确公立医院筹资、投资、融资、预决算审批、资产处置和财务分配等财权配置。公立医院外部财务治理的关键在于:建立公立医院财务和资产监管报告制度，增强医院会计信息质量、透明度和社会公信力。从有助于降低平均住院日的意义上讲，多数国家所采用的以病例为基础的收费制度也适合我国。

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