尊重患者自主与医疗信息告知例外*

肖 健，雷锦程，林 楠

(南方医科大学马克思主义学院，广东 广州 510515，xiaojian@fimmu.com)

尊重患者自主与医疗信息告知例外*

肖 健，雷锦程，林 楠

(南方医科大学马克思主义学院，广东 广州 510515，xiaojian@fimmu.com)

尊重患者自主是医疗信息告知的道德基础与行动指南，医疗信息告知是否恰当要看其是否充分体现了尊重患者自主这一伦理本质，而医疗信息告知例外也应在尊重患者自主原则的指导下进行。在医疗信息告知可能给患者带来伤害的情形下，单纯诉诸于行善原则无法为医疗信息告知例外提供充分的伦理辩护。尊重患者自主辩护下的医疗信息告知例外有三种情况:患者无知情能力、急救、患者自愿放弃知情权。

尊重患者自主;医疗信息告知例外;患者知情权;行善原则

医疗信息告知是临床医务人员维护和实现患者知情同意权的重要环节，它要求医务人员及时、准确地向患者提供诊断、治疗以及预后等方面的信息，以便患者在知情的前提下就自己的医疗问题做出选择。目前，医疗信息告知的重要性日益为人们所认识，但仍有一些伦理质疑存在，并由此引发出一系列问题:医疗信息告知是否应当有合理例外?在何种情形下可以有例外?如何为这种例外辩护?保护患者免受伤害是否能够为医疗信息告知例外提供充分的伦理依据?尊重患者自主是医疗信息告知的道德基础和行动指南，本文将尝试运用尊重患者自主的有关理论观点来为以上这些长期困扰医务人员职业活动的问题提供分析解决思路。

1 尊重患者自主

所谓自主是指能动主体根据自己的价值观或愿望来自我规划、自我主宰自己的生活。自主的行动或选择必须是个体真实持有的价值观的反映，它通常需要该个体满足以下条件:①具备该选择所必需的决策能力，如理解、鉴别、推理等方面的能力;②对该选择本身及后果的知情;③没有受到任何来自外部的因素的控制性影响。此处的控制性影响应被理解为他人有意施加的影响，这种影响可以使患者产生某种意愿，也可以使患者原有的意愿消除。一些由客观条件造成的影响，如经济窘迫，并不属于控制性影响。［1］所谓患者自主则是指患者能够根据自己的价值观或愿望来就自己的医疗决策问题做出选择并据此而行动。

对于医务人员而言，尊重患者自主不仅仅是一种尊重的态度，更不等于不干预患者。［2］它要求医务人员为患者自主创造一系列有利条件，并为此而承担起一系列积极义务:①告知患者特定医疗决策的相关信息，使患者对医疗决策的性质及后果有清醒的认知;②评估患者相对于特定医疗决策任务的决策能力，并尽可能消除使能力受损的因素(如恐惧、慌乱、疼痛等)，帮助患者恢复自主能力。在患者不可能具备或恢复自主能力的情况下，阻止患者的不利决定，使其免受伤害;③确保患者决策是在没有受到外部控制的情况下做出的，并尽量帮助患者消除外部因素的控制。

尊重患者自主是医疗信息告知的道德基础和行动指南，从尊重患者自主的角度，能够合理推出医疗信息告知的要求，而尊重患者自主的价值则能够为医疗信息告知提供充分的伦理辩护。医疗信息告知是否恰当，要看其是否真正体现了尊重患者自主这一伦理精神，而围绕因医疗信息告知例外而产生的诸多疑问，从根本上应在尊重患者自主原则的指导下得到合理解决。

2 医疗信息告知中的道德冲突及权衡

人们一般同意这一观点:即使医务人员有告知患者相关诊疗信息的义务，这种告知也可以有合理例外。争议在于信息告知例外的适用情形是什么以及如何进行伦理辩护。支持医疗信息告知例外的一个常见理由是维护患者利益，使患者避免受到不必要的伤害。许多实证研究结果表明，告知患者某些危重、复杂医疗信息有时会对患者心理造成负面影响，甚至影响到疾病的治疗和恢复。［3－5］在这种情形下，为了尊重患者自主而告知患者信息便与对患者行善发生了道德冲突，也正因为如此，有学者批评“知情同意不仅是一个神话，而且有时会是一种伤害。”［6］

与尊重患者自主原则相比，行善强调医务人员应根据医学专业的提示对患者健康利益做出判断，并致力于维护和促进患者健康利益的实现。从某种意义上来说，尊重患者自主与行善都与维护患者利益有关，只是前者维护的是患者自己所理解的患者利益，而后者维护的则是医务人员所理解的患者利益。当医患双方关于患者利益的判断产生分歧时，尊重患者自主与行善便会冲突，冲突的解决有赖于人们对于二者之道德地位的权衡。医务人员的首要义务是维护患者利益，而医疗信息告知对患者而言弊大于利，因此，医务人员应该采取不告知或者是部分告知的策略，目的是为了维护患者利益。

然而，当尊重患者自主与对患者行善发生冲突时，将后者凌驾于前者之上难以令人信服，其困难在于将患者最佳利益的权威判定者看作是医务人员而非自主的患者，从而把患者自主与患者利益对立起来。虽然由于专业知识及信息的不对称，医务人员在患者医疗利益的判定方面要比患者权威，但医疗干预所关涉的并不仅仅是患者的医疗利益，患者的其他利益有时也会牵涉其中，患者经常需要在各种相互冲突的利益之间进行权衡，而权衡的根本依据应是患者的价值观。在这方面，患者应比医务人员更有发言权。如果患者由于对医疗信息的缺乏而对医疗状况作出误判，那么医务人员要做的是通过告知让患者充分了解自己的利益，劝说患者审慎权衡各种利益，而不是代替患者决定。“当患者有自主能力时，患者是最有可能对自己的最佳利益作出判断的人”。［7］据此，单纯诉诸于行善的理由不能为医疗信息告知例外提供合理性辩护。信息告知的后果对于患者而言，经常是利弊共存的，它可能给患者带来精神上的乃至身体上的伤害，但同时也可能与满足患者的其他需要息息相关，因为信息的获知是做决定的前提。对信息告知利弊的权衡是一个价值判断，不同主体对于其中的利弊会有不同的理解与权衡，而信息对于患者的意义只有自主的患者本人才可能做出最真实的判断。以行善的理由来对患者隐瞒信息的做法，实际上是用医务人员的价值判断来取代患者自己的价值判断，把医务人员的价值评判强加于患者，其动机虽然是好的，但有可能给患者带来的是伤害而非利益。始终不能排除有一些高度珍视自主的患者，对于自我决定的关注使得他在任何情况下都希望得到关涉自身的尽可能准确、详尽的医疗信息，不论这会造成怎样的身心打击和伤害。医务人员应该做的，是通过积极主动的医患交流沟通来了解患者对信息的知情意愿，据此来决定是否告知其相关信息、在多大程度上告知以及采取何种方式来告知，在尊重其知情意愿的前提下尽可能减少对患者的伤害。这样做的理由首先是尊重患者自主，其次才是兼顾行善。

3 尊重患者自主辩护下的医疗信息告知例外

即使从尊重患者自主的立场出发，医疗信息告知也应允许有例外，只是其合理性应得到尊重患者自主的辩护或者至少不应与尊重患者自主相悖。据此，典型的医疗信息告知例外有以下三种情形。

3.1 患者无知情能力

临床上总有些特殊患者因年龄或者疾病等因素而不具备足够的知情能力，无法就自己的医疗问题做出自主选择，如婴幼儿、精神病人。对于这类患者，医务人员可以仅告知其家属，由家属来为患者进行知情选择;在无家属或者其他关系人在场的情形下，医务人员则可以不告知，而根据行善原则为患者作出最佳选择。对这一例外的伦理辩护是:在患者知情能力缺失的情形下，信息告知对尊重患者自主毫无意义，而且是基本不可能实现的，而不告知反而能够节约时间，抓住治疗时机，有利于患者的治疗与康复。

3.2 急救

适用于告知例外的急救情形要严格限定为:①明确的、急迫的、严重的生命威胁或者残疾威胁;②告知患者信息所需时间将会严重地损害到患者康复的希望或者增加患者的死亡率和发病率;③患者表现出一些可能正在削弱其知情能力的因素，如休克、组织缺氧或者失血。急救情形意味着患者知情能力出现暂时性损害，而要等到这一能力恢复后再进行告知，必将贻误最佳治疗时机，给患者造成严重伤害。能够为这种情形下的告知例外所提供的辩护固然与医疗行善有关，但前提是患者知情能力暂时丧失。在患者知情意愿并不清楚的情况下，我们没有理由假定患者珍视知情权更胜于生命健康。假如患者是清醒的话，他有可能宁愿冒生命危险也想要医务人员花必要的时间来对其进行告知，也有可能并不希望医务人员因为信息告知而延误了最佳治疗时机。这样一来，不管医务人员是告知患者信息还是不告知患者信息，都有可能违背患者清醒后的实际意愿，但坚持信息告知从而延误治疗时机对患者造成的伤害是现实的、重大的甚至是不可逆转的，为争取抢救时间而不告知患者信息对患者可能造成的伤害是较小的。两相比较，未经患者知情的急救是更可取的。所以，除非患者在急救情形出现之前曾经有过对类似情形的预见并作出要求知情的预嘱，否则，信息告知例外就是合理的。当然，关于急救情形的限制性条件还存在许多理解上的分歧，例如不采取急救措施对患者造成的伤害需要多么明确、急迫和严重?哪些因素的存在足以表明患者当时的知情能力已经损害?这些问题值得进一步考察和界定。

3.3 患者自愿放弃知情权

一些心理脆弱、有着强烈依赖倾向的患者在面临有关自身的重大医疗决策时，有可能采取回避态度，将知情选择权委托给医生或者家属。在这种情形下，只要患者的决定是其在清醒状态下所作出的自主决定，医务人员便可以对患者免于告知。这一例外的合理性在于:不告知本身是患者自主的选择结果，是尊重患者自主的必然要求。自主权以及由此而派生出的知情权是患者的一项权利，它只是要求为患者提供获得信息的机会，而不是在患者明确表示不愿知情的情况下以尊重患者自主的名义来勉强使患者知情。在患者自愿接受的情况下，尊重患者自主甚至容许欺骗，正如安慰剂的临床应用那样，“尊重自主原则并不要求保护个人不受欺骗，而是仅仅要求不能被不情愿地受到欺骗”。［8］如果患者真正自主地选择了不知情，只要这一选择不妨害到他人，那么他的决定就应该得到尊重自主原则的支持。

［1］R.R.Faden，T.L.Beauchamp.A History and Theory of Informed Consent［M］.New York:Oxford University Press，1986:339－346.

［2］T.L.Beauchamp，J.F.Childress.The Principles of Biomedical Ethics［M］.New York:Oxford University Press，1994:125.

［3］李小珍，何海萍.手术签字对胆囊切除病人术前焦虑和术后康复的影响［J］.护理研究，2004，18(3):228－230.

［4］张丽辉，高晰，刘旭涛，等.原发性肺癌患者知晓病情前后的精神心理表现［J］.中国临床康复，2005，9(12): 54－55.

［5］C.Montgomery，A.Lydon，K.Lloyd.Psychological Distress Among Cancer Patients And Informed Consent［J］.J Psychosomat Rese，1999，(46):241－245.

［6］S.Wear.Informed Consent:Patient Autonomy and Clinician Beneficence Within Health Care［M］.Dordrecht: Kluwer Academic Publisher，1993:41.

［7］郝文君，李伦.临床生命伦理视域中的自主［J］.伦理学研究，2011，(1):77－80.

［8］H.T.恩格尔哈特.生命伦理学的基础［M］.范瑞平，译.长沙:湖南科学技术出版社，1996:364.

〔编 辑 李恩昌〕

Respect for Patients＇Autonomy and the Exception for Medical Information Disclosure

XIAO Jian，LEI Jin－cheng，LIN Nan
(Maxism School of Southern Medical University，Guangzhou 510515，China)

Respect for patients＇autonomy is the moral foundation of and action direction for medical information disclosure.Whether medical information disclosure is carried out properly depends on its reflecting the ethical essence，at the same time，the exception for medical information disclosure should also be practiced according to the principle of respect for patient autonomy.When medical information disclosure may cause patients harms，simply resorting the principle of beneficence cannot defend the exception for medical information disclosure adequately.Exception for medical information disclosure based on respecting for patients＇autonomy may happen when the patient had no ability of cognizance，in emergency and when the patients volunteer to give up the right to know.

Respect for Patients＇Autonomy;Exception for Medical Information Disclosure;Patient＇s right to know;Principle of Beneficence

R－052

A

1001－8565(2012)06－0785－03

* 广东省哲学社会科学“十二五”规划项目，项目编号:GD11YZX02;广东省普通高校人文社会科学研究项目，项目编号: 11WYXM016

2012－08－03〕

2012－09－16〕