心房颤动的药物治疗

史 丽

吉林省辽源市东辽县医院内科，吉林 东辽 136200

心房颤动 (atrial fibrillation)简称房颤。房颤是临床中最常见的慢性心律失常，其发生率随年龄的增长而增加，60岁以前人群的发病率为0.5%，80岁以上发展到10%。房颤的发生可使死亡率增加1.5～1.8倍，并使各种中风的发病率增加15%［1］。房颤也是最常见的需要用药物控制症状的心律失常。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型:能够自行终止者为阵发性房颤;不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤;经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤。

房颤治疗的目的:恢复窦律、维持窦律或控制室率、预防栓塞。ACC/AHA发表的最新房颤指南认为，房颤的治疗主要包括心律失常本身的治疗和预防血栓栓塞两大方面。慢性永久性房颤控制心室率即可，而对持续性房颤的患者，情况要复杂一些，基本上有两个选择:一是转复并维持窦性心律，另一选择是控制房颤的心室率［2］。

(1)转复窦性心律:一般情况下转复窦性心律可择期进行，如果心律失常是急性心衰、低血压或心绞痛恶化的主要原因，应立即实施心律转复。但是如果没有采用预防性抗凝治疗，复律就有导致血栓栓塞的危险，而且对于持续时间超过48小时的房颤患者来说危险更大。复律的方法包括药物转复和电转复。两种方法各有利弊，药物转复存在抗心律失常药物的副作用，如尖端扭转性室速等，电转复成功率较高，但需要麻醉，两种复律方法均需要抗凝治疗。药物转复在房颤发作的7天内效果较好，明确证实有效的药物有:胺碘酮、DofetilideFlecainide、Ibutilide、普罗帕酮、奎尼丁。疗效稍差或研究未完善的药物包括:β－受体阻断剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide。电复律的成功与否依赖于患者心脏的基础状态和施加在心肌上的电流强度，而电流强度又取决于除颤器的电压、输出波形、电击板的大小与位置以及患者的胸壁阻抗等。心律电转复的危险主要是栓塞和心律失常。

(2)维持窦性心律:维持窦性心律目的是消除房颤引起的症状及因房颤所致的快速心律失常性心肌病的发生。阵发性房颤和持续性房颤的患者存在维持窦性心律的问题。使用任何抗心律失常药物前，应注意有无可逆性疾病和诱发因素。选择抗心律失常药物时还要考虑患者基础心脏疾病。随机试验显示胺碘酮和多菲莱德在充血性心力衰竭时使用安全［3］。对于稳定性冠心病患者要首先考虑使用β－受体阻滞剂，索他洛尔具有明确的β－受体阻断活性。不宜使用氟卡尼和普罗帕酮。左室肥厚患者发生心室早后除极所致尖端扭转型室速的危险性较高［4］，因此应选择不延长QT间期的药物作为一线治疗，没有冠心病和明显左室肥厚的患者，应选用普罗帕酮和氟卡尼。预激综合征合并房颤的患者应首选旁路射频消融治疗，抗心律失常药物中要避免使用地高辛。使用药物时应从小剂量开始逐渐增量，密切监视心电图的变化和患者的反应。房颤复律后复发率非常高，2周即可达到一半，复律前给予抗心律失常药物可能提高转复成功率。已经复发的患者更应同时应用抗心律失常药物。

(3)控制室率:减慢房颤的心室率主要是抑制房室结传导。永久性房颤一般需要药物控制心室率，以避免心率过快，减轻症状，保护心功能，在没有心衰的患者中β受体阻滞剂和钙离子受体拮抗剂首选，而心衰、扩张性心肌病患者可选洋地黄，个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。

(4)预防栓塞:目前华法令是唯一可以有效降低栓塞并发症的药物。风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加，≥80岁的人群中超过10%，非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高4～5倍。20世纪80年代进行了几个大型随机对照临床试验，在6000余例非瓣膜病房颤患者中抗凝药物对脑塞栓行一级或二级预防，综合结果显示华法令降低脑卒中危险率68%，阿司匹林降低21%，均明显优于安慰剂组。华法令又确切比阿司匹林有效 (降低危险相差40%)［5］。房颤的抗血栓治疗，我国尚无统一的方案，有不同的意见。ACC/AHA/ESC根据栓塞危险分层，推荐房颤患者抗血栓治疗方案可供参考:无器质性心脏病、＜60岁的孤立性房颤，可不接受抗血栓治疗或阿司匹林 (325mg/d);有器质性心脏病、＜60岁、无栓塞危险因素者，可接受阿司匹林 (325mg/d)治疗;年龄≥60岁、无栓塞危险因素者，亦接受阿司匹林(325mg/d);年龄≥60岁，伴糖尿病、冠心病者，口服抗凝剂，国际标准化比值 (INR)保持2.0－3.0;年龄≥75岁 (尤其女性)，口服抗凝剂，INR保持2.0左右;心力衰竭、左室射血分数≤0.35%、甲状腺机能亢进、高血压病患者，口服抗凝剂，INR保持2.0－3.0;风心病 (二尖瓣狭窄)、人工瓣膜者、以前有栓塞史、食管超声示心房有血栓的患者，口服抗凝剂，INR保持2.5－3.5，还可适当提高。栓塞危险因素指心力衰竭、左室射血分数＜35%和有高血压病史者。

房颤控制心室率与转复窦性心律比较:

直到2001年房颤指南发表时，仍没有直接证据比较控制心室率和转复窦性心律的利弊。虽然没有循证医学的证据，多数心脏病学专家都认为房颤患者转复并维持窦性心律，无论从改善患者的生活质量，还是降低致死率和致残率的角度均优于控制心室率。然而，自从2002年，尤其是AFFIRM［6］研究结果的发表使这一观点受到了极大的挑战。在过去的3年中，有5个大规模的临床试验对比了控制心室率与维持窦性心律的关系，以生活质量、心脏功能、死亡、致残率 (主要是脑卒中)为终点事件，5个试验的结果一致表明控制心室率在改善患者的生活质量和症状方面至少与维持窦律的患者同样有效，对死亡率的影响相似。某些试验结果甚至还提示控制心室率组死亡率有更低的趋势。

因此，根据目前的房颤指南和临床研究的结果，控制心室率应作为治疗房颤的首要选择，转复窦律的效果如不好，应尽早放弃。如药物治疗失败，消融和起搏是控制房颤心室率的另一选择，与药物相比其效果可能更确切［7］。

［1］ Benjamin EJ，D’Agostino RB，et al．Impact of atrial fibrillation on the risk of death．The Fragmingham heart study ［J］．Circulation，1998，98:946－952．

［2］ ACC/AHA/ESC guidelines for the manangement of patients with atrial fibrillation．Eur Heart J，2001，22:1852 －932．

［3］ Torp－Pedersen C，Moller M，Bloch－Thomsen PE，et al．Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction．Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group．N Engl J Med，1999，341:857－65．

［4］Prystowsky EN．Management of atrial fibrillation:therapeutic options and clinical decisions．Am J Cardiol，2000，85:3 －11．Drugs，1999，58:997 －100．［5］ AFFIRM investigators．Atrial fibrillation follow － up investigation of rhythm management－the AFFIRM study Design．Am J Cardiol，1997，79:1198 －1202．［6］Wyse DG，AFFIRM Investigaters．Survival in patients presenting with atrial fibrillation:the atrial fibrillation follow－up investigation of rhythm management(AFFIRM)study．Program and Abstracts of the American College of Cardiology 51st Annual meeting，2002，Abstract 405 －1．

［7］．Michele Brignole，MD．Rate Control:How to Do It and Is it Enough?Program and Abstracts of the North American Society of Pacing and Electrophisiology 23rd Annual Scientific Sessions，2002，Abstract．