临床药师对1例脑出血术后颅内感染伴肺部感染患者的药学监护

樊 蓉，党大胜，史国兵，李 楠，侯冠昕

（沈阳军区总医院药剂科，沈阳 110840）

临床药师对1例脑出血术后颅内感染伴肺部感染患者的药学监护

樊 蓉＊，党大胜，史国兵#，李 楠，侯冠昕

（沈阳军区总医院药剂科，沈阳 110840）

目的：探讨临床药师参与抗感染治疗与开展药学监护的方法。方法：对1例脑出血术后颅内感染伴肺部感染患者从药物选择、不良反应、相关指标监测等方面开展药学监护。结果：通过本次药学监护，对颅内感染伴肺部感染患者抗菌药物的选择有了进一步认识，在药师的积极参与下治愈了患者。结论：临床药师参与临床实践，为患者提供个体化治疗方案，可更有效地治愈患者，避免抗菌药物滥用导致的细菌耐药。

颅内感染；肺部感染；临床药师；抗感染治疗；药学监护

颅内血肿清除术后，患者常为昏迷状态，由于昏迷患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，而使呼吸道分泌物滞留，极易发生肺部感染，这类患者通常病情较为危重[1]。本文将临床药师参与1例行“幕上开颅血肿清除术及去骨板减压术”后颅内感染伴肺部感染的患者的治疗与药学监护进行总结，重点从抗菌药物的调整方面提供药学服务。

1 病例资料

患者，男性，43岁，于入院前1 d突发头痛、头晕、呕吐，伴左侧肢体活动不灵，颅脑CT示“右侧基底节区脑出血破入脑室”，于外院行“幕上开颅血肿清除术及去骨板减压术”，术后昏迷，转入我院。既往有高血压病史，血压最高230/130 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。入院后曾使用过头孢哌酮/舒巴坦钠与头孢曲松进行治疗。

2 药师参与抗菌药物治疗的调整过程

第1天：患者持续发热，体温最高38.5℃；血象：白细胞27.2×109·L－1，中性粒细胞24.2×109·L－1；脑脊液微浊，白细胞35·mm－3，蛋白0.9 g·L－1，糖3.24 mmol·L－1；呈浅昏迷状态，急性热病容，气管切开；痰量较大，呈稀薄白色痰，痰培养结果回报为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（+++）、肺炎克雷伯菌（产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）+++）；肺CT示双肺大片炎症影像，右肺为重。当前药物：哌拉西林/他唑巴坦钠4.5 g，ivgtt，bid。

药师建议：（1）加强抗感染治疗，停用哌拉西林/他唑巴坦钠，改用美罗培南1 g，静脉滴注，q8h，利奈唑胺注射液300 mL，ivgtt，q12h；（2）加强排痰治疗，气道湿化；（3）减少吸入因素（减少反流，加用促胃肠动力药多潘立酮片10 mg，po，tid）；（4）加强护理，翻身扣背，定期进行肺部影像学检查。

药学监护要点：（1）肺部感染是否得到有效控制（体温是否下降、血象是否降低、影像学检查）。（2）使用美罗培南后需关注是否有出血倾向及胃肠道等不良反应；另，该药可引起肝功能异常及尿素氮、肌酐升高等不良反应，故需关注肝、肾功能变化。（3）使用利奈唑胺注射液可引起血小板、白细胞、中性粒细胞减少，天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、胆红素、尿素氮等指标的改变[2]，应注意监测。

第5天：患者体温最高37.7℃，较前有所下降；白细胞18×109·L－1，中性粒细胞15.7×109·L－1，较前有下降趋势；行腰椎穿刺，脑脊液呈淡血性，测脑脊液压力大于350 mmH2O。

药学监护要点：（1）目前感染情况有所改善，用药可暂不调整；查1，3-β-D-葡聚糖和内毒素明确感染病原菌。（2）继续关注肝、肾功能变化，及时给予相应治疗。

第8天：患者仍有发热，但血象继续下降至白细胞11.6×109·L－1、中性粒细胞10.3×109·L－1；血清肌酐52μmol·L－1，尿素氮5.86 mmol·L－1；ALT 73 U·L－1，AST 90 U·L－1；痰培养结果提示有真菌孢子；血清内毒素＜1 pg·mL－1，1，3-β-D-葡聚糖检测＜5 pg·mL－1。

药师建议：注意口腔护理；复查肺CT、痰培养，根据复查结果调整药物；暂维持目前用药。

医师考虑感染控制良好、口腔出现真菌孢子，调整用药：停用美罗培南，改为头孢曲松1 g，ivgtt，qd；加用氟康唑注射液0.2 g，ivgtt，qd。

第16天：患者出现高热。检验科细菌室回报痰培养结果：鲍曼不动杆菌（产ESBLs株）；复查内毒素71.88 pg·mL－1，1，3-β-D-葡聚糖检测＜5 pg·mL－1。

执行专科会诊意见，使用头孢哌酮/舒巴坦钠3 g，q8h。

药师建议：鲍曼不动杆菌致病力较弱，难以解释高热，故仍应针对长期住院患者常见耐药菌进行治疗。建议使用美罗培南，密切监测痰细菌变化。考虑已经开始使用头孢哌酮/舒巴坦钠，可继续治疗3 d，观察疗效，关注菌群失调。

第19天：患者体温38℃左右，白细胞8.3×109·L－1，中性粒细胞6.3×109·L－1；肌酐 58μmol·L－1，白蛋白33.8 g·L－1，ALT 51 U·L－1，AST 59 U·L－1；内毒素1 086.0 pg·mL－1，1，3-β-D-葡聚糖检测＜5 pg·mL－1。

药师建议：使用美罗培南抗感染治疗。医师调整用药，停用头孢哌酮/舒巴坦钠，改为美罗培南1 g，ivgtt，q8h。

第25天：患者体温逐渐恢复正常，停用抗菌药物，复查肺CT，炎症明显吸收。

第30天：患者病情平稳，出院。

3 讨论

3.1 抗菌药物种类的选择

应注意药物抗菌谱，是否能针对患者的病原菌或住院患者常见致病菌进行治疗。神经外科常见的病原菌主要为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌占首位。在开颅术后，手术切口部位感染多由葡萄球菌、链球菌引起，也可见肠道杆菌和铜绿假单胞菌[3]。

术后切口愈合期间抗感染治疗不仅要针对手术切口部位感染，还应考虑到大多数患者有长期卧床、神志不清、吞咽障碍等吸入性肺炎危险因素。有些患者尚需长期留置引流管、导尿管等介入性操作，都会带来感染风险。在术后抗感染治疗过程中颅内感染、肺部感染、泌尿系统感染及肠道感染均应同时兼顾。

治疗颅内感染时还应特别注意药物的药动学特性，如药物蛋白结合率以及脂溶性，这些因素均可在很大程度上影响药物的穿透能力，直接关系到能否在感染部位达到有效药物浓度。另，要充分考虑患者肝、肾功能状态，当出现器官功能障碍时，应避免使用可加重代谢排泄器官负担的药物。

3.2 抗菌药物的使用

抗菌药物要足量、足疗程使用，并按照适当间隔时间给药，保证在足够浓度下发挥抗菌作用。随意减少剂量或给药间隔过长，均会造成药物在感染部位有效浓度过低，导致治疗失败[4]。另外，用药不足亦会诱导细菌耐药、增加耐药风险、延长住院时间。同时更应防止治疗过度，引起二重感染。该患者治疗过程中，临床药师时刻提醒监测患者肠道功能，适当给予活菌制剂治疗并积极主张给予肠内营养。

3.3 抗菌药物的调整

一般应遵循3 d原则，即使用抗菌药物3 d后对疗效进行评价，效果不佳时方可考虑更换抗菌药物，不能随意频繁更改。调整治疗方案时，应认真分析疗效不佳的原因，要根据患者的临床症状、病情变化及相关病原学结果调整用药。

3.4 相关指标检测

直接证据：感染局部组织、引流液、脑脊液、痰液、中段尿等样品的细菌涂片、培养和药敏试验结果能直接提供感染的病原学证据，其检测结果可协助医师对感染病因进行甄别与判断、指导合理用药及观察疗效，给抗感染临床药物治疗带来极大的帮助。但临床医师有时过于盲从检验结果而忽略了临床综合分析，每一次结果回报立即根据其提示更改医嘱。事实上，由于取样污染、培养技术的影响等因素，细菌检验结果并非总是能真实地反映出致病菌情况。医师应综合考虑检验结果与临床实际的相关性，不能盲目遵从单次检查结果的提示更换药物或判断治疗效果，还要充分关注患者的病理生理状态、评估检出菌的致病力、结果真实性及掌握患者病情的进展情况，科学、合理地调整药物治疗。

间接证据：除菌培养直接证据外，尚可根据一些间接证据如体温、感染部位体征变化、临床表现、血象、C反应蛋白、内毒素测定、降钙素原等来判断有无细菌感染、感染病原体类型、疗效，密切关注这些指标能够获得大量信息，从而指导临床合理用药。

[1] 陈 敏.外伤性颅内血肿术后肺部感染的护理体会[J].中华临床医学研究杂志，2006，12（13）：1 781.

[2] 王博雅，闫素英.利奈唑胺的不良反应及合理应用[J].药物流行病学杂志，2011，20（8）：434.

[3]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅻ——神经外科感染的防治[J].中华外科杂志，2004，42（13）：823.

[4] 危华玲，陈 英，陈晓宇.开颅术后颅内感染的药学监护探讨[J].中国药房，2010，21（18）：1 727.

Experience of Clinical Pharmacists Applying Pharmaceutical Care for a Intracranial Infection Patient with Pulmonary Infection after Cerebral Hemorrhage Operation

FAN Rong，DANG Da-sheng，SHI Guo-bing，LI Nan，HOU Guan-xin
（Dept.of Pharmacy，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110840，China）

OBJECTIVE：To discuss the methods of clinical pharmacist participating in anti-infective treatment and pharmaceutical care.METHODS：Individualized pharmaceutical care plan was established for a intracranial infection patient with pulmonary infection after cerebral hemorrhage operation by selection of medicine，ADR and correlation index.RESULTS：Through pharmaceutical care，physicians learned more about antimicrobial in intracranial infection patient with pulmonary infection and cured the patient by active participation of pharmacists.CONCLUSION：Clinical pharmacists participate in clinical practice and provide individualized treatment for patient to cure patient more effectively and avoid the abuse of antimicrobial and drug resistance.

Intracranial infection；Pulmonary infection；Clinical pharmacist；Anti-infection treatment；Pharmaceutical care

R978.1；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4412-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.36

2011-12-15

2012-04-07）

＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：0771-2418285。E-mail：408540353@qq.com