结直肠癌手术患者术前营养风险筛查及营养支持状况调查Δ

夏羽菡，谢小亮，陈 静，施 磊，李 海，张 东

（宁夏医科大学总医院，银川 750004）

结直肠癌手术患者术前营养风险筛查及营养支持状况调查Δ

夏羽菡＊，谢小亮，陈 静，施 磊，李 海，张 东

（宁夏医科大学总医院，银川 750004）

目的：调查结直肠癌（CRC）手术患者术前营养风险发生率及营养支持状况，为临床开展合理营养支持提供参考。方法：采用定点连续抽样法，选择2011年10月－2012年4月宁夏医科大学总医院的CRC手术患者为研究对象，于入院次日晨使用营养风险筛查2002（NRS-2002）对其进行营养风险筛查，并调查其营养支持状况。NRS≥3分判定为有营养风险，体重指数（BMI）＜18.5 kg·m－2判定为营养不良。临床营养支持包括肠内营养与肠外营养。结果：共有120例患者入选并完成NRS评分，NRS-2002适用率为100%；入院时营养不良发生率为8.33%，营养风险发生率为65.00%，其中年龄≥65岁患者营养风险发生率（41.67%）高于年龄＜65岁患者（23.33%）（P＜0.05）。营养支持均在术后进行，肠外营养与肠内营养比例为34.7∶1。结论：NRS-2002适用于CRC手术患者的营养风险筛查。部分CRC手术患者术前存在营养风险，应重视患者入院时的营养风险筛查。肠内营养支持比例明显偏低，存在依赖肠外营养支持的不合理现象。建议通过营养支持小组（NST）协作机制，由医、药、护、营养、检验等专业人员共同完成合理的临床营养治疗。

结直肠癌手术；营养风险；营养不良；营养支持；营养风险筛查2002

营养不良可导致患者术后感染率、死亡率增加，生活质量降低。结直肠癌（CRC）已经成为世界第三大常见肿瘤疾病[1]。本研究采用欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2002年推荐的住院患者营养风险筛查首选工具：营养风险筛查2002（NRS-2002），对行CRC手术的患者进行营养风险筛查，并调查分析其营养支持状况，为CRC患者进行合理营养支持提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用定点连续抽样法，选取2011年10月－2012年4月宁夏医科大学总医院结直肠科行CRC手术的患者，记录其入院时NRS评分及营养支持状况。NRS评分纳入标准：（1）神志清楚、年龄在16～85岁之间、住院48 h以上、次日8：00时未进行手术者；（2）神志不清、无法站立、有大量胸腹水的患者不进行NRS评分，于入院第2天早晨抽血测定白蛋白（Albumin，ALB），ALB＜35 g·L－1者判定为有营养不良风险。取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 营养风险筛查。根据NRS-2002筛查量表，按照患者营养状态削弱程度（0～3分）、疾病严重程度（0～3分）和年龄（0～1分），对结直肠科新入院患者进行NRS评分。NRS≥3分判定为有营养风险，NRS＜3分判定为无营养风险。

1.2.2 营养不良的判定。营养素的失衡均可以称作营养不良，广义的营养不良包括营养不足或者缺乏和营养过剩两方面，通常营养不良指的是营养不足，即蛋白质能量营养不足（PEM）。营养不良的判定采用中华医学会制定的标准，体重指数（BMI）＜18.5 kg·m－2判定为营养不良[2]（BMI＝体重/身高2）。

1.2.3 营养支持状况。临床营养支持分为肠外营养（PN）和肠内营养（EN），分别适用于不同疾病状态的患者。营养药物也随之分为两大类，PN药物包括脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖等静脉注射药物，EN药物包括口服或者管饲的营养药物。记录行CRC手术患者的营养支持状况，与其入院时的NRS评分数据合并分析。

1.2.4 质量控制。测量身高、体重时，患者需空腹状态，尽量排空大小便，去鞋，着病服；测量前对身高、体重测量仪进行校正。身高精确到0.5 cm，体重精确到0.5 kg，BMI精确到小数点后1位。为减少观察者的偏倚，入院48 h内完成NRS评分后，数据及相关信息即录入电子数据库，资料存档并封闭。住院期间营养支持状况记录在病例报告表中，出院后24 h内整理核对完毕，录入另一个数据库。研究结束后再将两个数据库的资料按照病历号（住院号）进行合并。对纳入研究的病例在住院期间的情况每日观察记录1次，出院时将病例报告表记录的信息与病案再次进行核对，如有不一致的情况，立即与主管医师确认准确信息。

1.3 统计方法

所有数据用SPSS18.0软件进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用方差分析。统计结果用P表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共收集住院患者资料172例，男性100例，女性72例，平均年龄（59.02±14.37）岁。包括7例自动出院失访、45例未手术、120例行CRC手术。最终纳入研究病例数120例。

PN药物有脂肪乳剂注射液、复方氨基酸注射液、多种微量元素、维生素注射剂等23个品规。EN药物有肠内营养乳剂、肠内营养混悬液等4个品规。

2.1 NRS-2002的适用性

NRS-2002能动态评估患者有无营养风险，包括4个方面内容：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度；（2）近3个月的体重变化；（3）近1周饮食摄入量的变化；（4）BMI。通过床旁问诊和简单的人体测量得到评分结果，如表1所示。

表1 患者NRS-2002评分Tab 1 NRS-2002 scoring of patients

2.2 营养不良与营养风险发生状况

营养不良包括营养不足与超重（肥胖），通常的营养不良是指营养不足。营养风险是指现存的或者潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险，其概念比营养不良（不足）广泛，包括已经存在的营养不足和与手术或者疾病相关的、可能影响患者临床结局、潜在的代谢及营养状况的改变。患者BMI分组：BMI＜18.5 kg·m－2为营养不良，BMI 18.5～22.9 kg·m－2为正常，BMI 23.0～24.9 kg·m－2为超重，BMI＞25 kg·m－2为肥胖[2，3]。患者的BMI和营养风险状况如表2、表3、表4所示。

2.3 营养支持状况

入选的行CRC手术的120例患者，营养支持均在术后进行。患者的营养支持状况如表5所示。

3 分析与讨论

表2 患者的BMITab 2 BMI of patients

表3 不同性别患者的营养风险（n）Tab 3 Nutritional risk of patients in different gender groups（n）

表4 不同年龄患者的营养风险（n）Tab 4 Nutritional risk of patients in different age groups（n）

表5 患者的营养支持状况Tab 5 Nutritional support for patients

3.1 NRS适用性及营养不良与营养风险

据统计，住院患者20%～40%伴有营养不良，外科腹部手术患者营养不良发生率为9%[4，5]；另有部分患者在疾病发展和治疗过程中，会出现持续营养消耗，如未能及时发现并给予足够的营养，最终将发展为营养不良并影响疾病转归。有循证医学证据证实，NRS-2002有良好的预测效度[6]，经过NRS-2002早期筛查，可以发现存在营养不足或者潜在营养风险的患者。要根据患者的病情，严格控制营养药物使用的适应证，制订适时、适度的营养支持计划才能使患者最终受益。NRS-2002的突出优点是可在3 min内通过问诊和简便测量完成评定，无创，无额外费用，患者接受程度高。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）主持的对大城市“三甲”医院15 098例住院患者进行的营养风险筛查报告显示，结合中国人的BMI正常值，NRS-2002适用于99%以上的住院患者[7]。CRC患者由于原发肿瘤的消耗以及手术创伤、应激及术后禁食等诸多因素导致营养不良、免疫功能下降，使得并发症、感染和肿瘤复发的机会增加，因此通过营养风险筛查评定患者营养状态，及时选择合理的营养支持非常关键。本研究中BMI＜18.5 kg·m－2的营养不良患者占8.33%，而NRS≥3分的占65.00%。这是由于BMI反映的是患者目前的营养状况，未考虑患者的疾病严重程度、近期体重变化和营养摄入的变化，不能预测患者的营养风险，使得部分的BMI虽然处于正常范围，但存在上述3个方面情况的异常，使NRS≥3分。我院尚未开展住院患者营养风险筛查，本研究的NRS-2002评分由临床医师进行，结果初步证实NRS适用于CRC手术患者入院时的营养风险筛查。鉴于患者CRC术后应激、高分解代谢等影响患者营养状态的因素和小样本量，将在后续研究中扩大病例并增加术后及出院前的NRS评分，以动态评估CRC手术患者的营养状态。

文献对性别与营养风险之间关系的研究有不同结论：古巴1 905名住院患者中营养风险发生率男性（43.8%）高于女性（36.8%）；巴西调查4 000名住院患者发现性别因素与营养风险发生率不相关[8]。本研究不同性别患者营养风险的差异无统计学意义（χ2＝0.003，P＝0.953）。

国内研究发现，年龄60～75岁的老年住院患者营养不良发生率为41.60%[9]。中国人口呈老龄化趋势，2000年全国80岁以上高龄老人大约1 150万名，到2020、2040、2050年将分别达到2 700万、6 400万和1亿[10]，因而在治疗疾病的同时，应关注老年住院患者的营养问题。本研究中年龄≥65岁患者营养风险发生率（41.67%）明显高于年龄＜65岁患者（23.33%）（χ2＝12.030，P＝0.001），差异有统计学意义，这与国内的相关研究结果一致。

3.2 营养支持状况

PN是从静脉内给予营养药物为患者提供营养支持，在临床上拯救了大量的危重患者，但它的许多不良影响及后果也日渐凸现：如感染并发症、静脉炎和血栓、血气胸等。EN通过胃肠道为患者提供营养支持，随着临床实践经验的增多、研究的深入，EN的安全性、有效性越来越为大家所认可。其重要性不仅在于可提供足够的能量，还具有防止肠道细菌移位、维持和改善肠黏膜细胞结构与功能的作用；实施EN所需的技术、设备要求比PN低，应用更为安全、有效。临床营养制剂的不断发展和丰富，也为临床使用提供了更多的选择，如何正确掌握营养药物的适应证以及选择适当的营养药物品种、避免滥用和过度使用，不但需要临床医师重视和思考，也需要我们药学工作者的积极参与和不懈努力。CRC患者由于长期消化功能障碍，难以维持正常饮食摄入；围手术期禁食时间长、手术创伤大，极易造成患者营养不良和免疫功能下降。如何选择合理的营养支持方式进行个体化给药、保证患者充足的营养、尽可能降低各种慢性并发症的发生率、减轻患者痛苦，是临床医师和药师面临的新挑战。本研究的120例CRC手术患者入院时NRS≥3分的78例患者，其营养药物的使用均在术后，说明有部分入院时存在营养风险的患者未得到及时营养支持；患者术后PN药物使用率为97.50%，EN药物使用率为13.33%，纯PN药物与EN药物使用比例为34.7∶1，与笔者2006－2007年对院内PN与EN药物使用状况的调查结果和目前国内倚重PN的普遍现象一致。除了疾病与代谢因素，这一结果还可能与样本量有关。目前提倡的营养支持策略是以肠内营养支持为主[11～15]，本研究结果提示临床在PN与EN使用方面存在一定不合理性，需提高EN在CRC手术患者中合理应用的认识。对入院时NRS≥3分的CRC手术患者术前如何选用适宜营养支持方式，以改善患者营养状况、提高机体抗手术打击能力，术后何时开始更符合消化道生理功能的EN，尚需遵循“只要胃肠道有功能，首选EN”的原则，并扩大研究样本量，对术后进行EN的时机、途径与制剂[16]进一步探讨。

美国肠外和肠内营养协会（ASPEN）建议，应该由医师、药师、营养师、护师和检验师组成营养支持小组（NST），共同完成临床营养支持工作，以确保每位患者得到最适宜的全方位服务[17]。笔者认为，营养风险筛查是临床开展合理营养支持的第一步，应该由与患者密切接触的医务人员完成。患者入院时身高、体重等数据是护师采集，因此由护师完成简便易行的营养风险筛查具有先天优势。护师进行新入院患者营养风险筛查后，营养师结合筛查结果、临床检验师结合相关重要生理指标尤其是营养指标的检测结果等，确定患者营养状态，并对需要营养支持的患者，与医师沟通，选择合理的营养药物输注途径、用量。由临床药师审核药物之间、药物与营养药物之间，特别是肠外营养药物处方的配伍，确定营养药物选用方案后进行配置，保证混合配置的营养药物无菌、相容、组方合理[18，19]，并对营养药物使用过程中出现的药物不良反应及时提出应对措施。这样，通过NST协作机制，医、药、护、营养、检验等专业人员共同完成合理的临床营养治疗。

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Nutritional Risk Screening and Nutritional Support Survey in Patients before Colorectal Cancer Surgery

XIA Yu-han，XIE Xiao-liang，CHEN Jing，SHI Lei，LI Hai，ZHANG Dong
（General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China）

OBJECTIVE：To investigate the incidence of nutritional risk and nutritional support before colorectal cancer（CRC）surgery，and to provide evidence for the rational application of nutritional support.METHODS：The patients undergoing CRC surgery in our hospital during Oct.2011－Apr.2012 were consecutively enrolled in this study.Nutritional Risk Screening 2002（NRS-2002）was conducted on the next morning after admission and the application of nutritional support was investigated.Nutritional risk was defined as NRS-2002 score ≥3，and undernutrition was defined as BMI＜18.5 kg·m－2.Clinical nutrition support included parenteral nutrition and enteral nutrition.RESULTS：A total of 120 patients were enrolled，and NRS-2002 scoring was conducted in all the patients.The incidence of undernutrition was 8.33%，and the incidence of nutritional risk was 65.00%in the patients at admission.The incidence of nutritional risk of the elderly patients（≥65 years old）was 41.67%and higher than 23.33% of the younger patients（＜65 years old）（P＜0.05）.The nutritional support was provided after operation usually，and the ratio of parenteral nutrition to enteral nutrition was 34.7∶1.CONCLUSION：NRS-2002 is suitable for nutritional risk screening in patients undergoing CRC surgery.Parts of CRC patients suffer from nutritional risk，so we should pay attention to nutritional risk screening at admission.The enteral nutrition support takes up the small proportion，and nutritional support is currently somehow inappropriate.It is suggested to set up NST，including doctor，pharmacist，nurse，dietitian and checker，to provide rational clinical nutritional therapy.

Colorectal cancer surgery；Nutritional risk；Undernutrition；Nutritional support；Nutritional Risk Screening 2002

R151.4+2；R735.3

A

1001-0408（2012）46-4396-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.29

Δ宁夏自然科学基金项目（NZ11177、NZ1225）；宁夏回族自治区科技支撑计划项目（2012）；宁夏银川市科技发展项目（2012-10）

＊主管药师。研究方向：临床营养药学、药学情报。电话：0951-6744496。E-mail：xyhleo@163.com

2012-07-05

2012-07-26）

＊副主任药师。研究方向：医院药学。电话：0512-62364319。E-mail：yuhongling0907@163.com