临床药师对1例终末期肾病患者肺炎伴粒细胞减少的药学监护

石壬伟

（常州市第七人民医院药事科，江苏常州 213011）

临床药师对1例终末期肾病患者肺炎伴粒细胞减少的药学监护

石壬伟＊

（常州市第七人民医院药事科，江苏常州 213011）

目的：探讨临床药师在药学监护的过程中如何识别、解决和预防药物治疗中存在的问题。方法：临床药师参与1例终末期肾病（即尿毒症）患者肺炎伴粒细胞减少的治疗，在查房过程中和医师、患者互动，针对病情变化，制订并及时调整用药方案。结果：在临床药师的参与下，实现了患者治疗个体化，提高了药物治疗水平。结论：药学监护过程应该是全方位的，临床药师在优化治疗方案、避免和减少不良反应、患者用药指导上可以发挥自己的作用。

终末期肾病；肺炎；粒细胞减少；药学监护

开展药学监护的目的之一是保证药物治疗取得预期结果，减少不合理用药引起的不良反应（ADR）或不良事件（ADE），提高患者的生活质量[1]。随着医药体制的改革，药事服务的地位愈发突出了；临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病救治过程。药师成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用[2]。不合理用药包括用药失误，可能造成ADR或ADE，甚至导致药源性损害。用药失误既对患者健康造成损害、增加医疗费用，也会继发性地导致临床死亡率的增加，已经成为第4位的死亡原因[3]。减少或避免用药失误，关系到患者的用药安全。现结合1例终末期肾病（即尿毒症）患者肺炎伴粒细胞减少的药学监护，浅谈临床药师参与临床的体会。

1 病历资料

患者，女性，77岁，因“发现泡沫尿7年余，发热、咳嗽，咳时右侧胸痛伴发热2 d”入院，查体温：38.5℃，血压：150/65 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），心率：80次/min，双肺呼吸音粗，右肺闻及少许湿音。既往病史为：（1）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（2）尿毒症性心脏病；（3）肾性贫血；（4）肾性高血压；（5）继发性甲状旁腺功能亢进。入院检查：胸部CT示双侧肺炎；血常规示白细胞（WBC）：0.28×109·L－1，中性粒细胞百分比（N%）：3.64%，中性粒细胞绝对值：0.01×109·L－1，淋巴细胞：0.27×109·L－1，单核细胞：0.03×109·L－1，血红蛋白（Hbg）：80.0 g·L－1。主要诊断：（1）双侧肺炎；（2）粒细胞减少症。

2 治疗过程及药学监护

2.1 肺炎的抗感染治疗和药学监护

老年人肺部感染的病原体复杂，起病隐匿，症状不典型，病情变化快，常引起严重的并发症，甚至导致多器官功能衰竭；同时，老年人基础疾病较多，常多种药物同时使用，药物相互作用复杂，不良反应发生率较高；另外，老年人的病理生理情况也影响药物作用的发挥。因此，老年人肺部感染治疗时需要给予特殊的药学监护[4]。

药学计划：每日监护患者咳嗽、痰量和性质、体温、呼吸、心率、肺部干湿音的体征，监护血常规、血沉、肾功能，7～10 d复查胸部CT，以评估抗菌药物的疗效和ADR，并及时调整抗菌药物和其他药物的治疗剂量。送血培养、痰培养的同时，结合炎症部位可能的致病菌来选择抗菌药物，以保证用药的准确性。

因患者有青霉素过敏史，临床予阿奇霉素0.5 g+左氧氟沙星0.2 g分别每日1次静脉滴注。患者尿毒症期，血清肌酐清除率（Ccr）仅为5.34 mL·min－1，左氧氟沙星给药剂量或给药间隔需依Ccr作调整，以免造成药物蓄积。目前左氧氟沙星的日给药剂量基本合理。提醒临床左氧氟沙星给药要防止滴速过快造成静脉炎。阿奇霉素+左氧氟沙星治疗3 d后，感染相关的临床表现改善不明显，体温仍有38.6℃，咳嗽仍胸痛、口腔黏膜出现白斑，复查痰培养示10%霉菌生长，血培养示杂菌生长（疑为标本污染）。考虑控制肺部感染是改善病情的首要措施，而病原学结果未明，患者WBC、中性粒细胞数又极低，药师和医师讨论，结合医院细菌耐药监测左氧氟沙星耐药率较高的情况，提议调整原抗菌药物给药方案：改用莫西沙星加强抗感染，同时针对霉菌加用氟康唑。患者已有口腔真菌感染，需积极使用氟康唑进行预防和治疗。氟康唑是吡咯类抗真菌药，抗真菌谱较广，可用于念珠菌引起的皮肤、黏膜感染及肺部、腹腔等深部真菌感染；但该药有肝肾毒性，80%在尿液中以原型排出，需根据肾功能调节用量，Ccr＜504 mL·min－1需减半使用。提醒临床，使用氟康唑期间注意监测肝肾功能。临床药师在查房时发现临床在予莫西沙星时未停用阿奇霉素，及时提醒医师：莫西沙星抗菌谱广，可覆盖包括支原体在内的非典型病原体，与阿奇霉素抗菌谱重叠；另外，莫西沙星与阿奇霉素联用，还可能使心脏毒性叠加。故建议停用阿奇霉素，医师采纳。改用抗感染方案6 d后，查口腔黏膜白斑明显消退，咳嗽较前好转，双肺呼吸音清，复查胸部CT示右肺中叶内侧少许炎症伴少量胸腔积液，胸部病灶较之前明显减少，咽拭子霉菌阴性，停用氟康唑。鉴于患者症状改善、体温恢复正常已超过72 h，药师认为为防止长期使用广谱抗菌药物导致继发肺部霉菌感染，需及时停用莫西沙星。综合治疗效果，为防范用药风险，医师采纳药师建议。医师原拟口服氧氟沙星片巩固疗效，药师认为欠妥，因氧氟沙星和左氧氟沙星、莫西沙星同为喹诺酮类药，喹诺酮类药长时间使用，可能增加老年患者跟腱断裂和心脏毒性的风险。医师同意改口服地红霉素肠溶片。

2.2 粒细胞减少的治疗和用药监护

患者入院血常规检查发现粒细胞极度减少，血液科会诊怀疑是血液病，行骨髓穿刺，结果标本稀释无意义。

药学监护：需尽快明确导致患者粒细胞突然减少的原因，药师查患者2011年4月病历发现其血常规正常，怀疑患者是否用药引起的粒细胞突然减少。追问后得知，自2011年5－11月，患者自行口服其网上购买的“活络灵（2）”胶囊，治疗关节痛。查说明书“活络灵（2）”主要有效成分为：地塞米松、吲哚美辛。长期使用吲哚美辛可致粒细胞减少，“活络灵（2）”长期应用存在高危因素。药师分析患者本次致粒细胞减少和该药高度关联，嘱患者立即停服该药。入院第1天即予重组人粒细胞集落刺激因子150μg，ivgtt，qd。2 d后经上级医院血液科专家会诊，确认为药物性损害引起的粒细胞减少。加强升粒细胞

措施，予重组人粒细胞集落刺激因子150μg，ivgtt，q12h，密切观察周围血象变化。药学监护点：把握重组人粒细胞集落刺激因子的停药时机：WBC上升至10×109·L－1、中性粒细胞数上升至5×109·L－1时，停药观察。2011年11月22日，WBC、中性粒细胞数均已超过停药指标，原医嘱：拟改重组人粒细胞集落刺激因子隔日1次。药师认为停药指标明确，因患者肾功能低下，需慎用重组人粒细胞集落刺激因子，为防止ADR，可及时停药观察。临床采纳。重组人粒细胞集落刺激因子用药期间及停药后周围血象变化分别见表1和表2。

表1 使用重组人粒细胞集落刺激因子期间患者周围血象变化情况Tab 1 Changeof hemogram when patient received rhG-CSF

表2 停用重组人粒细胞集落刺激因子后患者周围血象变化情况Tab 2 Change of hemogram when patient stopped using rhG-CSF

2.3 指导患者出院用药

患者中度肾性贫血，每周3次血液透析，同时皮下注射3 000 U促红细胞生成素（EPO）；因口服琥珀酸亚铁片时，胃肠道反应强烈，不能耐受，未遵医嘱按时用药，Hbg值近来一直低于90 g·L－1。药师分析：慢性肾功能不全患者在予EPO时，同时补充铁剂，可增加对其敏感性。目前患者贫血改善不佳与未按时补充铁剂有关，药师建议患者加服维生素B6，既对贫血治疗有利，又不增加患者心理负担和ADR。结合该患者贫血症状改善效果不好，且目前存在药物性损害致白细胞减少、抵抗力差的状况，药师查阅参考文献，发现复方阿胶浆联合EPO[5]治疗肾性贫血较单用EPO作用更持久、长期疗效更好，且ADR较少；此外，复方阿胶浆也有益于提升患者的白细胞数。建议患者试服复方阿胶浆，但注意监测血压。患者接受了药师的意见。

3 讨论

3.1 尿毒症患者抗菌药物的应用

该患者Ccr＜50 mL·min－1。一般情况下，肾功能不全患者在使用左氧氟沙星等主要经肾脏排泄的抗菌药物时，应根据Ccr，计算给药剂量。尿毒症患者宜首选对肾功能影响小的抗菌药，以保证疗效和安全性。莫西沙星经双通道代谢和排泄，对肾功能不全患者影响较少，无需调整给药剂量。

3.2 药师在防范用药失误中的作用

用药失误有造成用药风险的隐患，特别是严重的ADE会给患者带来较大的伤害。客观上要求药师为临床提高安全、有效的药物治疗监护，能在第一时间判断出ADE发生的因果关系，发挥药学信息方面的优势，与临床医师共同制订个体化监护方案，提高用药的安全性。本例患者盲目从网上购药，错误用药，导致粒细胞减少，说明对患者自身的给药失误不容忽视，临床药师不仅要在临床，也要走向社区。

3.3 加强药患关系，提高用药依从性

药学监护应该是全程化的药学服务，药师可利用所掌握的药学知识，结合患者的病况，和患者面对面地互动；通过用药教育，消除患者用药依从性差的倾向，减少患者自身的给药失误，提高疾病的治疗效果。

4 小结

药师对患者的监护是一个系统和全面的过程，目的在于识别、解决和预防药物治疗中的问题。监护过程包括3个基本要素：（1）评估患者相关需求（识别药物治疗问题和需求）；（2）制订监护计划（包括药物治疗方案的确定和药物相关不良反应处理及监测计划）；（3）随访评估（确定上述监护计划是否取得了积极效果）[6]。在三位一体的治疗团队中，药师要准确定位，把握好自己的角色。药师在临床不是去简单地重复医师、护士的工作，而是要发挥自身的药学特长，有根据地进行全程的药学干预。

[1] 田娟华.药学监护在医院工作中的重要性[J].中国药物与临床，2011，11（1）：117.

[2] 童卫杭，刘丽宏，高文静，等.临床药师参与救治1例肾功能不全合并重症肺炎患者药学监护[J].中国医院药学杂志，2011，31（4）：336.

[3] 方忠宏，张康乐，曾宏辉，等.药师干预促进临床安全合理用药工作初探[J].中国药事，2010，24（11）：1 136.

[4] 刘明忠，罗 恒，李玉平.老年人肺部感染药学监护要点探讨[J].中国药房，2012，23（2）：175.

[5] 王 琰，徐瑞荣.复方阿胶浆的应用研究进展[J].临床合理用药杂志，2011，4（17）：151.

[6]Cipolle RJ，Strand LM，Morley PC.Pharmaceutical Care Practice：the Clinician’s Guide[M].2nd ed.New York：Mc-Graw-Hill，2004：1.

Pharmaceutical Care for a Patient with End-stage Renal Disease Complicating with Pneumonia and Granulopenia by Clinical Pharmacists

SHI Ren-wei
（Dept.of Pharmaceutical Affair， Changzhou Seventh People’s Hospital， Jiangsu Changzhou 213011，China）

OBJECTIVE：To study the clinical pharmacists in pharmaceutical care in the process of how to identify and solve problems in drug treatment and prevention.METHODS：Clinical pharmacists participated in treatment for a case of end-stage renal disease（uremia）complicating with pneumonia and granulopenia，interacted with physicians and patients in the wards，developed and adjusted the schedules in a timely manner.RESULTS：By participation of clinical pharmacists，individualized treatment was supplied for patients，and the treatment of patients was also improved.CONCLUSION：The pharmaceutical care process should be holistic，clinical pharmacists can play their role on optimizing treatment，avoiding and reducing adverse reaction，providing medication guidance for patients.

End-stage renal disease；Pneumonia；Granulopenia；Pharmaceutical care

R983；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4408-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.34

2012-01-05

2012-05-11）

＊副主任药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：quanxh 2000@163.com

＃通讯作者：主任药师。研究方向：医院药学。电话：0532-82911277。E-mail：sz_guo@tom.com