儿童与成人常见病原菌耐药性比较

林志强，李功奇，林振忠

（1.福建医科大学附属泉州第一医院，福建泉州362000；2.泉州市妇幼保健院，福建泉州 362000）

儿童与成人常见病原菌耐药性比较

林志强1＊，李功奇2，林振忠1

（1.福建医科大学附属泉州第一医院，福建泉州362000；2.泉州市妇幼保健院，福建泉州 362000）

目的：比较儿童与成人常见病原菌耐药状况。方法：监测2010年度泉州市儿童医院与泉州市第一医院临床分离细菌的耐药状况，以WHONET 5.5软件进行数据分析，比较儿童与成人临床常见病原菌的耐药性差异。结果：由儿童患者分离得到致病菌1 815株，其中革兰阳性菌767株（占42.3%），革兰阴性菌1 048株（占57.7%）；最常见的细菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。由成人患者分离得到致病菌2 345株，其中革兰阳性菌768株（占32.8%），革兰阴性菌1 577株（占67.2%）；最常见的细菌依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌。儿童和成人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率分别为19.8%和17.8%；儿童患者大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星和喹诺酮类药的耐药率要远低于成人；儿童患者铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率低于成人，特别是对氨基糖苷类和喹诺酮类药。结论：儿童患者常见病原菌分布和耐药特点与成人存在一定的差异；应持续地进行细菌耐药监测。

儿童；成人；细菌耐药性；监测

在青霉素问世后的20年（1935－1955年）间，抗生素的应用及水源卫生的改善，使得人类平均寿命延长了8年。但到现在，尽管抗生素的发展大大降低了感染的发病率和病死率，但由于滥用导致细菌耐药性蔓延，已大大降低了其抗菌活性[1]。儿童与成人所使用的抗菌药物种类与数量不同，其常见病原菌耐药性可能存在差异。为此，我们通过监测2010年泉州市儿童医院与泉州市第一医院临床分离细菌的耐药状况，比较儿童与成人临床常见病原菌耐药性的差异。

1 资料来源与方法

1.1 细菌来源

泉州市儿童医院与泉州市第一医院（排除儿科分离的病原菌）2010年临床分离的菌株。同一患者相同部位的重复菌株，只采用第1株；不收集厌氧菌与真菌。当收集到来自患者不同部位的分离菌时，以无菌部位（如：血、胸腔积液、脑脊液）菌株优先。14周岁及以下者界定为儿童。

1.2 监测抗菌药物

青霉素、克林霉素、红霉素、庆大霉素、苯唑西林、头孢西丁、利福平、复方磺胺甲唑、四环素、氨苄西林、哌拉西林、阿米卡星、氨曲南、头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。

1.3 细菌鉴定

用常规方法鉴定系统，包括API系统、VITEK系统、Microscan系统或手工方法。

1.4 药物敏感试验、分析方法与质量控制

用纸片扩散法（K-B法）、微量稀释法及E-test法进行药物敏感试验。对审核后的数据由中心实验室按美国临床实验室标准化协会（CLSI）2009年版的规定，用WHONET 5.5软件进行分析。被监测医院的临床微生物室，应具有良好工作基础，有自身室内质控标准；监测用统一方法，并进行技术培训。

2 结果

2.1 菌种构成

儿童患者分离得到致病菌1 815株，其中革兰阳性菌767株（占42.3%），革兰阴性菌1 048株（占57.7%）；分离前6位的细菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。成人患者分离得到致病菌2 345株，其中革兰阳性菌768株（占32.8%），革兰阴性菌1 577株（占67.2%）；分离前6位的细菌依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌。分离前6位的菌株数量及构成比见表1。

表1 分离前6位的病原菌分布情况Tab 1 Distribution of top 6 isolated pathogens

2.2 细菌耐药性分析

对在两所医院均居于前6位的细菌（金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌）进行耐药性对比分析。

2.2.1 金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对所监测抗菌药物的敏感性，儿童患者略优于成人。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率分别为19.8%和17.8%，均未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的金黄色葡萄球菌，儿童患者分离出1株对利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌；儿童与成人金黄色葡萄球菌对利福平的耐药率均较低，分别为1.3%和10.9%，对克林霉素的耐药率分别为35.0%和38.6%，具体见表2。

2.2.2 大肠埃希菌。在儿童患者中，大肠埃希菌对阿米卡星、喹诺酮类药的敏感性要优于成人；儿童与成人大肠埃希菌对第3、4代头孢菌素的耐药率均在60%以上，对哌拉西林/他唑巴坦的敏感性均在90%以上；碳青霉烯类药仍是最敏感的药物，分别有0.6%和0.3%的大肠埃希菌对亚胺培南耐药，具体见表3。

表2 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab 2 Drug resistance and sensitivity rate of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents

表3 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab 3 Drug resistance and sensitivity rate of Escherichia coli to antimicrobial agents

2.2.3 肺炎克雷伯菌。在儿童患者中，肺炎克雷伯菌对阿米卡星、喹诺酮类药的敏感性要优于成人，但对第3、4代头孢菌素的敏感性则弱于成人；儿童与成人对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为11.3%和18.6%，对亚胺培南的耐药率分别为2.9%和1.6%，具体见表4。

2.2.4 铜绿假单胞菌。除了头孢他啶外，儿童患者铜绿假单胞菌对所监测抗菌药物的敏感性要优于成人，特别是氨基糖苷类和喹诺酮类药。儿童与成人铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率均接近30%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均较低，分别为7.5%和8.4%，具体见表5。

2.2.5 鲍曼不动杆菌。儿童患者鲍曼不动杆菌对所监测抗菌药物的敏感性均优于成人，特别是对氨基糖苷类和喹诺酮类药的耐药率远低于成人。在儿童患者中，鲍曼不动杆菌对所监测抗菌药物的耐药率均低于50%，耐药率最低的是左氧氟沙星、环丙沙星和阿米卡星，对亚胺培南的耐药率约30%；在成人患者中，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率约60%，对其余抗菌药物的耐药率均在60%以上，具体见表6。

3 讨论

本次监测儿童与成人革兰阴性菌的分离率均高于革兰阳性菌，但儿童革兰阳性菌的分离率高于成人，其比例也高于全国监测数据[2]。在成人患者中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌的分离率明显高于儿童。由于临床大量应用广谱抗菌药物，如第3、4代头孢菌素、碳青霉烯类药、氟喹诺酮类药等，非发酵革兰阴性条件致病菌被大量选择成为感染病原菌[3]；而在三级综合医院，广谱抗菌药物的用药频度要大于儿童医院。

表4 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab 4 Drug resistance and sensitivity rate of Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents

表5 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab 5 Drug resistance and sensitivity rate of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents

表6 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Tab 6 Drug resistance and sensitivity rate of Acinatobacter baumannii to antimicrobial agents

金黄色葡萄球菌最主要的耐药问题是MRSA，其耐药性高、致病力强，已成为一个世界性难题。此次监测显示，本地区儿童及成人MRSA的分离率远低于全国及其他地区监测数据[4，5]，未出现对万古霉素和替考拉宁耐药或中介的菌株，但在儿童患者中出现1例利奈唑胺耐药菌株，应引起警惕。利奈唑胺全球上市不久，耐药的问题就已经出现[6]。卫生部“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”中将其列为特殊使用类抗菌药物，因此临床使用时应严格把握用药指征，经抗感染专家会诊同意后，方可使用。金黄色葡萄球菌对利福平的耐药率较低，但单独应用利福平，细菌容易产生耐药性，故通常不推荐利福平常规用于细菌性感染的治疗[7]；且我国结核病患者众多，利福平大范围使用，容易诱导结核分枝杆菌产生耐药，因此，利福平不宜单药用于金黄色葡萄球菌感染。金黄色葡萄球菌仍然保持对克林霉素较好的敏感性，而对红霉素的耐药率则大于50%，因此可选用克林霉素作为β-内酰胺类药物过敏患者的替代用药。

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物仍最敏感，但本次监测显示，在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，均检出了对该类药物耐药的菌株，应引起密切关注。2010年“超级细菌”的出现和传播，更提醒我们要加强对碳青霉烯类药的临床应用管理。儿童患者大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星和喹诺酮类药的耐药率要远低于成人，与全国及其他地区的监测数据[2，8]类似。这可能与国内禁止18岁以下未成年人使用喹诺酮类药，同时因为氨基糖苷类药的耳、肾毒性使其在儿童患者中的应用减少有关。曹永红等在相关研究中发现，喹诺酮类药的用量对大肠埃希菌的耐药性变化有直接关系[9]。在成人患者中，大肠埃希菌对氟喹诺酮类药的耐药率在60%以上，大肠埃希菌主要引起泌尿道及腹腔感染，所以氟喹诺酮类药已不适合用于上述感染的经验性治疗。在儿童及成人患者中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿米卡星的敏感率均在90%以上，明显优于庆大霉素，对哌拉西林/他唑巴坦的敏感性明显优于氨苄西林/舒巴坦。

本次监测结果显示，儿童患者中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率低于成人，特别是氨基糖苷类和喹诺酮类药。相关研究显示，亚胺培南、环丙沙星的用量与铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率呈正相关[10]，而在儿童患者中这两类药物的用药频度低于成人。

此次统计未对多重耐药菌对抗菌药物的耐药率单独统计，例如未将金黄色葡萄球菌细分为MRSA、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）分别统计；未将大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌分为超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）（+）、ESBLs（－）分别统计。这需要在今后的监测工作中加以改进。

抗菌药物的用量变化与细菌耐药性关系密切，二者存在一定的相关性，盲目、大量地应用抗菌药物必然导致细菌耐药性的增加[11]。细菌感染性疾病是儿童常见病，严重威胁儿童的健康和生命，随着抗菌药物的临床大量应用和不合理用药现象的增加，细菌耐药率逐年上升。此次监测结果显示，儿童患者常见病原菌分布和耐药特点与成人存在一定的差异。因此，持续地进行细菌耐药监测，了解儿童细菌耐药特点和发展趋势，对于临床合理使用抗菌药物非常重要。

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Comparison of Drug Resistance of Common Pathogens between Children and Adults

LIN Zhi-qiang，LIN Zhen-zhong
（The Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University，Fujian Quanzhou 362000，China）
LI Gong-qi
（Quanzhou Maternal and Children Health Care Hospital，Fujian Quanzhou 362000，China）

OBJECTIVE：To compare the drug resistance of common pathogens between children and adults.METHODS：All of the bacterial susceptibility results from Quanzhou Children’s Hospital and Quanzhou First Hospital in 2010 were analyzed by WHONET 5.5 software.Drug resistances of common pathogens were compared between children and adults.RESULTS：A total of 1 815 bacterial isolates were collected from children，which included 1 048（57.7%）strains of Gram-negative bacteria and 767（42.3%）strains of Gram-positive bacteria；Klebsiella pneumonia，Escherichia coli，Staphylococcus aureus，Haemophilus influenzae，Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were the most common isolates.A total of 2 345 bacterial isolates were collected from adults，which included 1 577（67.2%）of strains Gram-negative bacteria and 768 strain of（32.8%）Gram-positive bacteria；Escherichia coli，Acinetobacter baumannii，Klebsiella pneumoniae，Staphylococcus aureus，Enterococcus and Pseudomonas aeruginosa were the most common isolates.The incidences of methicillin-resistant S.aureus（MRSA）in children and adults were 19.8%and 17.8%；Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae among children resistant to amikacin and quinolones were much lower than the adult；Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii among children resistant to antimicrobial drugs were lower than the adult，especially aminoglycosides and fluoroquinolones.CONCLUSION：There are some differences between children and adults in distribution of common pathogen and characteristics of drug resistance，and bacterial resistance should be continuously monitored.

Children；Adults；Bacterial resistance；Monitor

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2012）46-4363-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.16

2012-03-15

2012-04-14）

＊副主任药师，硕士，抗感染药物专业临床药师。研究方向：抗菌药物合理应用。电话：0535-6691999-82605。E-mail：zhaoquan_1419@163.com

#通讯作者：副主任药师。研究方向：药事管理。电话：0535-6691999-81526，E-mail：ywy6116@sina.com