临床药师参与癫痫临床路径实施效果的对照研究

齐晓涟，毛 薇，唐 静，白向荣，孟 莉，闫素英，王育琴

（1.首都医科大学宣武医院药剂科，北京100053；2.首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053）

临床药师参与癫痫临床路径实施效果的对照研究

齐晓涟1＊，毛 薇2，唐 静1，白向荣1，孟 莉1，闫素英1，王育琴1

（1.首都医科大学宣武医院药剂科，北京100053；2.首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053）

目的：探讨临床药师参与实施临床路径、确保临床合理用药的方法。方法：我院实施癫痫临床路径前、后，临床药师通过参与临床路径合理用药方案的本地化调整及监测内容制订，对干预临床路径合理用药指标的结果进行对照分析。结果：实施临床路径后，我院患者的平均住院时间减少了0.7 d，平均住院费用降低了324.5元，临床路径组总费用比对照组多收入了70 311.50元。主要合理用药指标，即等间隔用药比例及血药浓度监测比例分别由36.04%和72.07%上升至97.66%和93.75%。结论：临床药师可以参与临床路径实施的全过程，在确保临床路径实施和规范临床合理用药方面发挥作用。

临床药师；癫痫；临床路径；对照

临床路径的实施目的是要求在确保最佳治疗效果的前提下，减少患者的医药费用[1]。其制订与实施需要经历一个“计划-执行-检查-修改”的循环过程[2]。由于临床路径是对健康负责的所有人员联合为患者服务的一种管理模式，因此临床药师作为医疗团队的一员，在临床路径的整个实施过程中可以通过参与临床给药方案的制订、治疗药物监测及对患者进行用药教育等，充分发挥其在药动学、药效学、药物相互作用及药品不良反应（ADR）监测方面的专业知识，配合医护人员，为确保患者获得安全、有效、经济的最佳药物治疗效果发挥作用。

癫痫是神经系统疾病中的一种常见病，药物治疗是癫痫治疗的主要手段之一。安全、有效、经济地用药，提高药物治疗效果是医务人员和广大癫痫患者的共同心愿。临床药师应用自身所掌握的药学知识，参与到癫痫临床路径的制订和实施过程中，可以在提高癫痫治疗效果、确保患者合理用药方面发挥作用。本文拟通过对我院临床药师参与癫痫临床路径实施全过程的情况进行分析，为探索临床药师参与临床路径的实施、确保临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

选择我院2009年3－8月及2010年3－8月神经内科一病区所有癫痫患者。将2009年3－8月所有癫痫患者设为对照组，2010年3－8月所有癫痫患者设为临床路径组。由于2009年我院未开展脑磁图检查项目，为了确保数据的可比性，本文将临床路径组中进行脑磁图检查的每位患者的脑磁图检查费14 000元扣除，同时扣除脑磁图和脑磁图辅助检查（核磁）的检查时间2 d。排除有假性发作的患者，或因经济原因自动退出临床路径的患者。

观察患者的平均住院时间、平均住院费用和用药费用、平均应用抗癫痫药的种数、应用各种抗癫痫药的比例、等间隔用药比例、血药浓度监测比例、ADR发生比例等。采用SPSS 16.0软件系统对数据进行χ2检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

本项研究分为4个阶段：（1）计划：临床药师与医师、医政管理部门和护士一起组成团队，对临床路径的实施方案进行本地化设计，制订出符合诊疗指南的临床路径实施方案，讨论确定临床路径中合理用药的监测内容和监测方法。也就是入组患者的药物治疗方案的选择应根据中华医学会编著的《临床诊疗指南-癫痫病分册》，在无特殊情况下，实施等间隔用药，用药剂量按照患者的情况和药品说明书决定，监测内容包括是否等间隔用药、是否进行血药浓度监测等。（2）执行：一方面，临床药师参与临床查房，审查抗癫痫药的用法用量，发现问题及时宣传干预，与医护人员共同确保患者的用药安全；另一方面，在了解医嘱的情况下，对患者进行抗癫痫药用药教育，提高患者的用药依从性。（3）检查：每月根据医师提供给医政部门的癫痫临床路径患者的病历号、用药及血药浓度监测情况，通过查阅病历，对数据进行核实，计算出患者等间隔用药比例、实施血药浓度监测比例、ADR发生比例等，提供给医政部门，为提高医疗质量提供依据。同时，记录患者的住院时间、住院费用、用药费用、使用的所有抗癫痫药及其用法、剂量、血药浓度监测等，为本项研究提供研究数据。（4）修改：每月对检查、核实中发现的问题进行总结，并与临床沟通，向临床医师宣传合理用药理念和临床路径的实施方案，提高其重视程度，以进一步改进实施工作。

2 结果

2.1 一般情况

对照组入选患者111例，平均年龄21.4岁，男女比例为76∶35；临床路径组入选患者128例，平均年龄23.6岁，男女比例为72∶56。2组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。统计发现，尽管2组的平均住院时间、平均住院费用和平均用药费用比较差异无统计学意义（P＞0.05），但就每位患者而言，临床路径组患者的平均住院时间比对照组患者减少了0.7 d，平均住院费用降低了324.5元。就医院整体效益而言，临床路径组总费用比对照组多收入了70 311.50元。2组患者平均住院时间、平均住院费用和平均用药费用比较见表1。

表1 2组患者平均住院时间、平均住院费用和平均用药费用比较Tab 1 Comparison of average length of stay，average cost of hospitalization and medication costs between 2 groups

2.2 用药情况

对照组中，新型抗癫痫药（拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、左乙拉西坦等）使用频次比例为38.46%（70/182），临床路径组为44.35%（106/239）。临床路径组苯巴比妥用量明显减少。2组等间隔用药比例和血药浓度监测比例比较差异有统计学意义（P＜0.05），2组平均用药种数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表2。

表2 2组患者用药情况比较Tab 2 Comparison of drug use between 2 groups

2.3 临床路径组各月质量控制情况

临床路径组各月质量控制情况见表3。

3 分析与讨论

3.1 实施临床路径可使患者与医院实现双赢

表3 临床路径组各月质量控制情况Tab 3 Quality control of each month in clinical pathway group

在本次研究中，虽然对照组患者与临床路径组患者治疗时间间隔1年，不属于同期对照研究，但是由于1年来抗癫痫药的价格未发生变化，且各种实验室检查费用未作明显调整，临床路径组患者均要求接受药师的用药教育，所以在消除药品调价等因素的影响后，笔者选择我院神经内科一病区2009年3－8月所有癫痫患者及2010年3－8月所有纳入临床路径的癫痫患者作为研究对象。

从本次研究可以看出，临床路径的实施规范了临床诊疗行为，使患者的平均住院时间和平均住院费用降低，2组结果比较差异无统计学意义，可能与样本量过小及平日治疗较规范有关。值得注意的是，虽然临床路径组患者的平均住院费用减少了，但由于平均住院时间降低，住院的周转率加快，医院获得的患者住院总费用还是增加的。如临床路径组总费用比对照组多收入了70 311.50元。如果加上脑磁图等新技术的开展，临床路径组比对照组多收入了341 443.76元。每例患者的住院费用减少了，医院的总收入却增加了，这正是医疗改革的最佳效果的体现。临床路径的实施在确保患者利益、达到尽快检查治疗、减少患者住院时间和住院费用目的[3]的同时，又保证了医院的利益，真正做到了患者治疗更加规范，医院经济效益明显增加[4]，患者和医院都满意。

3.2 实施临床路径可使用药进一步趋于合理

临床药师通过参与临床路径中合理用药方案的本地化调整及监测内容的制订，做好与医护人员沟通，保证了需要进行血药浓度监测的每例患者及时进行血药浓度监测，确保每例患者在抗癫痫药使用中做到等间隔服药。与对照组比较，临床路径组患者等间隔服药比例和血药浓度监测比例明显提高，用药更加合理。

临床路径组与对照组比较，患者应用抗癫痫药的平均用药种数增加，使用新型抗癫痫药的比例明显提高。一方面说明临床路径组患者病情较重、单一用药难以控制，因此联合用药的比例升高。另一方面，也说明医师在诊疗过程中，更加注意癫痫诊疗指南提出的用药原则，根据发作类型选择丙戊酸钠、卡马西平、托吡酯、拉莫三嗪、奥卡西平等；而ADR较多的抗癫痫药应用比例明显下降，如硝西泮、苯巴比妥、苯妥英钠等，特别是苯巴比妥。虽然使用新型抗癫痫药的比例增加，且新型抗癫痫药的费用明显高于经典抗癫痫药，但由于住院时间缩短，抗癫痫药的总费用未明显增高，药费占住院费用的比例无显著改变。为此，临床药师参与临床路径的实施，使抗癫痫药的使用更加规范、合理，安全用药的理念正逐渐被临床重视。

3.3 实施临床路径可形成最佳的管理模式

到目前为止，临床路径可以算得上是一套较佳的标准服务管理模式。尽管经过“计划-执行-检查-修改”的循环过程，医师、药师和护士也做了很多努力，但是工作中难免还是有不尽完美的地方，用药不规范的现象仍可能出现。因此，就需要临床药师协助医政部门定时监测合理用药情况，并对监测结果进行总结，将发现的问题及时反馈到临床工作中，加强合理用药培训，以确保临床路径的顺利实施。本次研究中，由于医师的轮转，使临床路径实施的第2个月和第6个月的血药浓度监测比例下降为78.57%、84.62%。临床药师发现问题后，立即与医师沟通，通过早交班，再次向医师宣传临床路径的相关知识和合理用药的重要性，提醒医师规范用药，确保了临床路径的实施质量。可见，临床药师可通过有效沟通，在“计划-执行-检查-修改”的循环过程中的检查和修改环节，协助临床确保临床路径顺利实施，真正发挥临床药师的作用[5]，形成规范诊疗、降低风险的最佳管理模式[6]。

总之，临床药师作为治疗团队中的一员，可以参与临床路径实施的全过程[7]。一方面，在确保临床路径实施的过程中发挥作用；另一方面，可起到规范临床用药的目的，真正体现临床药师在确保临床安全、有效、经济用药中的价值。

[1] 宋 丽，范理宏.临床路径智能化建设在我院的实施[J].中国医院，2010，14（6）：49.

[2] 张 波，徐小薇.临床路径及药剂师在临床路径中的作用[J].中国药房，2001，12（10）：592.

[3] 杨彩霞.临床路径管理的探索与实践[J].中国病案，2012，13（1）：37.

[4] 凌雪梅，程永忠，王业钊，等.临床路径实施中的医药合作[J].现代预防医学，2007，34（18）：3 578.

[5] 贾攀峰，陈建荣，王守春.在临床路径管理模式下临床药师面临的挑战和对策[J].中国药师，2008，11（2）：245.

[6] 李 瑶，张成普，张晓纲.临床路径中的“PDCA循环”[J].现代医院管理，2011，9（5）：37.

[7] 王志宏，张亚同，邵 宏.临床药师在临床路径中的作用[J].中国药事，2007，21（12）：1 019.

Control Study on Clinical Pharmacists Participating in the Implementation of Clinical Pathway of Epilepsy

QI Xiao-lian，TANG Jing，BAI Xiang-rong，MENG Li，YAN Su-ying，WANG Yu-qin
（Dept.of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）
MAO Wei
（Dept.of Neurology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

OBJECTIVE：To investigate the methods of clinical pharmacists participating in the implementation of clinical pathway and guarantee of rational drug use.METHODS：By clinical pharmacists participating in the adjustment of rational drug use regimen and formulation of monitoring content in our hospital，the effects of intervention on rational drug use index of clinical pathway were analyzed comparatively before and after the implementation of epilepsy clinical pathway.RESULTS：After the implementation of clinical pathway，the average length of stay was shortened by 0.7 day，the average cost of hospitalization was reduced by 324.5 yuan in our hospital，but the total income was increased by 70 311.50 yuan.The main index of rational drug use such as the rate of administration by equal interval and monitoring of serum drug concentration，increased from 36.04%and 72.07%to 97.66%and 93.75%，respectively.CONCLUSION：Clinical pharmacists can participate in the whole process of implementation of clinical pathway and play a role in the implementation of clinical pathway and rational drug use.

Clinical pharmacists；Epilepsy；Clinical pathway；Contrast

R952

C

1001-0408（2012）46-4339-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.07

＊副主任药师。研究方向：神经科临床药学。电话：010-83198832。E-mail：qxlxw@163.com

＊副主任药师。研究方向：医院药学。电话：0772-2662238。E-mail：zhengxiaolin_0@sina.com

#通讯作者：主任药师。研究方向：医院药学。电话：0772-2662237。E-mail：zhangshanpin1957@sina.com

2012-04-10

2012-09-21）