国际老龄工作现状及对我国老龄化的启示

何靖楠 李宁华 张 毅 张铁梅 黎 健

(卫生部北京医院 卫生部北京老年医学研究所流行病学研究室 卫生部老年医学重点实验室，北京 100730)

国际老龄工作现状及对我国老龄化的启示

何靖楠 李宁华 张 毅 张铁梅 黎 健

(卫生部北京医院 卫生部北京老年医学研究所流行病学研究室 卫生部老年医学重点实验室，北京 100730)

老龄工作;社会保障;医疗保险;福利政策

伴随着全球人口老龄化进程，各国老龄事业正积极开展，面对不同形式、不同程度的老龄化，美国、日本、英国、澳大利亚乃至欧盟等都采取形式多样的社会保障及医疗保险制度。本文通过综述各国老龄事业特点，进而给我国老龄工作以启示，使我国能够以积极的态度和充分的准备应对人口老龄化。

1 美国

过去半个世纪以来，美国从价值观和立法方面对其老年人日趋善待，具体表现在:社会保障;医疗照顾和医疗补助;其他公共资源的增加〔1〕。

1.1 社会保障 在美国，为社会保障制度保驾护航的有“三大机构”和“两大构成”。“三大机构”分别是社会保障总署、社会保障信托基金理事会以及社会保障顾问委员会〔2〕。“两大构成”是社会保险和社会福利。社会保险包括养老、遗属及残障保险，失业保险和医疗保险等3个方面。其中养老、遗属及残障保险在美国通称为社会保障，它是公办社会保险中最重要的项目，是美国社会福利的基石。社会福利则主要指一系列对低收入阶层和贫困的社会成员进行救助的项目。

1934 年，罗斯福总统任命一个“经济保障委员会”，负责起草《社会保障法案》，为老年人、残疾人、儿童以及失业者提供援助。1935年8月14日该法案正式生效。美国的社会保障制度建立70年来，成为政府各项制度中运行最成功的一个。它不仅是社会生产力发展的“保护器”、稳定社会的“安全阀”，还是调整各阶层及利益集团关系的“调节器”〔2〕。

1.2 医疗照护和医疗支助 医疗照护(Medicare)和医疗支助(Medicaid)是美国政府的两大医疗保障计划，其中也包含长期护理项目费用补偿〔3〕。前者是一项老年医疗保障计划，只包含有限的短期康复护理费用补偿，并不能真正满足老年人的长期护理需求。后者虽然提供范围较广的长期护理服务费用补偿，但受益者仅限于贫困人群。

医疗照护制度把健康保险范围延伸到几乎所有年过65岁的美国老年人(1965年社会保障/安全法案修正)、残疾人和患有永久性肾衰竭的人(1972年社会保障/安全法案修正)，实施该项制度所需经费全部来源于联邦政府财政收入，覆盖3 900万人口，2004年预计总支出近4 000亿美元。医疗支助制度是美国目前最大的健康保险项目，在支出和客户的人数上都超过了医疗照护制度。医疗支助覆盖了4 700万美国人口，2004年预计总支出近3 000亿美元〔1〕。

1.3 其他 美国的长期护理产业十分发达，老年人可以根据自己的身体状况和生活需要选择不同等级的服务及服务环境。美国的长期护理产业根据服务水平可以分为〔3〕:专业护理(Skilled Care)，个人生活照顾(Personal Care)，看护服务(Supervisory Care);根据服务提供者提供环境分可以分为:护理院(Nursing Home)，社区长护设施(Residential Community)住家性质(Home-Based and Community-Based Service)。美国长期护理服务主要有以下方式主要有:①护理之家，②辅助护理设施，③家庭健康护理〔1〕。

1.4 美国经验和做法对中国的启示〔1〕①转变解决老龄化问题的观念，形成社会各阶层重视解决老龄化问题的良好社会氛围;②预防性干预项目的研究及实施越来越显得重要;③建立老龄问题研究的专业调查统计制度;④社会养老保障制度运行模式的改革要适应市场经济体制的基本要求;⑤降低行政运行的成本，加强政府的监管责任是市场经济条件下行政管理改革的核心。

2 日本

中日两国在人口结构方面有相似之处，且人口出生率均下降，当前中国人口年龄结构与日本1955～1970年状况相似，两国经历或面临的人口老龄化过程也有别于西方国家〔4〕。

2.1 日本社会保障制度发展历程 纵观日本社会保障制度，它的建立及发展成熟经历了3个阶段，老龄化的福利保障措施主要是在第二、第三阶段形成和发展起来的〔5〕:(1)基础准备期(战后到20世纪60年代中期);(2)社会福利初建期(20世纪60年代中期80年代末);(3)社会福利实践期(20世纪90年代初期到现在)。

随着日本社会保障制度的不断发展和完善，目前已经形成了一套相对完备的体系，但是与欧美发达国家比较尚有较大差距〔4〕。日本社会保障制度所面临的还有种种问题及困境集中表现为〔4〕国民养老年金部分空洞化，不能确保老年人就业岗位的普遍化，税率、养老保险以及医疗保险负担率逐年增加，政府承担负担加重化。

2.2 介绍几项制度或政策

2.2.1 保险制度 日本从1961年就开始实行全民保险制度，老人在接受治疗、护理或家庭帮助时，个人和保险组织共同承担费用。老人接受护理服务或家庭帮助的费用，90%来自社会护理保险制度，10% 由个人承担〔6〕。研究显示〔7〕，1973 年日本施行《老人免费医疗制度》，虽然老年人医疗得到保证，但却给财政带来了沉重的压力，因此，1983年日本实施了《老人保健制度》等一系列措施，同时废除《老人免费医疗制度》。

1995 年由于老人保健费用的上涨，开始讨论有关“介护”的问题，在1996年提出了“介护”保险，经过多方面的讨论和审议，2000年4月1日，日本开始实行“介护”保险制度，日本各地区的规定不一样，但大多规定40岁以上必须加入，随同国民健康保险费一起交纳，和国民健康保险一样是一种法定的必须交纳的保险费用〔8〕。

介护保险的目的为保障老年人口能享受到更多的福利设施、福利用品、家庭护理等服务，提高日益严重的老龄少子化社会老年人生活质量。筹资来源渠道呈多样性发展，被保险人交纳的保险费和政府补贴各占50%，而政府补贴则由国家、都道府县、市町村三级政府按照2∶1∶1的比例提供〔9〕。护理服务费用则包括两个部分:居家护理服务费以及居家护理服务计划和设施护理服务费〔10〕。

介护保险的来源有社会保险、市区街道的财政拨款和个人投保。被保者主要分两类:①65岁以上老年人;②40～64岁的中老年人。被保者在享受介护保险期间，若介乎非为超过被批准的享有保险总额，只需自付费用10%，大大减轻了老年人的经济负担，使老年人能轻松享有介护服务。该保险申请程序:①个人提出申请;②调查员进行访问;③审定委员会确定介护等级〔11〕。在实施老年介护的过程中，日本政府感到，从满足老人情感的需要、节约资源的角度考虑，家居介护更值得推广〔11〕。事实上，日本的介护保险制度从制定到现在共7年时间，解决了日本老人介护问题，使老人的生活质量有了保障〔12〕。

2.2.2 日本的养老工作 日本的家庭养老模式有3种，即同居式家庭养老、分居式家庭养老，社会化养老〔13〕。和欧洲国家一样，日本也支持“属地养老”的原则，即生理或心理有障碍的老人，在自己家中接受照料，或者尽可能地靠近他们自己社区的、类似老年之家的机构中接受照顾〔14〕。

日本为老年人提供的护理服务有以下三类:机构服务，包括特别养护院、老人保健院和老人医院等机构提供的护理;居家服务，譬如医生、看护人员等上门进行访问;出借轮椅、特殊床等福利用具〔15〕。

“介护士”资格的取得有2种方法，一是高中毕业后在介护士培训学校学习2年以上，或者大学毕业等已经取得其他资格后又在介护士培训学校学习1年;二是有3年以上工作经验或福祉科职业高中毕业，通过“介护福祉士”国家考试〔16〕。在日本，护士对老年人的照护工作与中国并不相同，不像国内的大包大揽，日本有“以人为本”和“尊重人格”的思想理念。他们认为，对于那些肢体残障的老人或痴呆老人，应努力唤醒他们的自立意识，使他们有存在感〔17〕。

2.3 日本对我国养老模式的启示〔18〕(1)建立专业家庭医护服务和家庭照顾一体化机制;(2)建立多元化的老年卫生保健资金渠道;(3)构建中国特色的老年卫生服务补偿评估模式。

3 意大利

在意大利，人们会把一些能够生活自理、坚持工作的六、七十岁的退休老人称为“新老人”，意大利“新老人”是继日本“新老人”之后，在发达国家中出现的第二个充满活力和朝气的退休老年人群体，因而受到众多国际组织的普遍关注，这些新老人的特点是〔19〕:(1)摒弃了老年人传统的无所事事、在家颐养天年的生活方式，不满足于安度晚年，继续从事退休前的事业，或者干脆尝试某项以前从未经历过的全新事业，甚至全心全意地投身于各种公益活动、社区服务或慈善事业，继续实现自身价值。(2)他们注重保养，追求舒适，喜欢高品质的现代化的生活。

4 英国

4.1 英国老年照护服务 英格兰的家庭和社区照护服务主要由三部分组成:一是英国国民医疗服务部门提供的一些长期护理项目，具有权威性，值得信赖;二是英国国家社会安全局为残疾人提供的几种津贴形式的保障服务，残疾保障津贴大多由职业和养老保障部门负责管理;三是地方委员会在卫生部监督下提供的社区卫生保健服务，包括家政服务、个人照护、成人日托、临时看护以及社区养老院等〔20〕。

在英国，如果想申请家庭护理服务，最重要的一步是需求评估，主要都涉及如下方面:① 现有的家庭环境情况;②资金状况;③相关的病史、用药史(包括精神健康状况);④获得护理服务的可能性;⑤预后及可能的结果;⑥现有的照护情况。

4.2 英国特色老年教育

4.2.1 英国老年教育发展历程和特点 英国的老年教育起步早，发展较为完善。从1982年开始，老年人教育的相关课题在英国就已开展起来。它具有下述特征〔21〕:①基本上不局限于对老年人进行基本知识的灌输，侧重于相关资讯的提供。②老年教育活动，并不是由教育部门独自负责推行，而是与各相关部门(尤其是社会福利和服务部门及医疗卫生部门)配合开展的结果。③英国的老年教育方案，其活动内容的设计，较能满足地方的需要。④在经费负担方面，对处于文化或物质贫乏地区的居民，一般是以政府资助方式为主，在较富裕地区，则是以民间团体募集部分款项为主。⑤英国的老年教育并未专为老年人教育成立独立的行政体系。

4.2.2 英国老年教育对我国的启示〔22〕老年教育应侧重于人生最后阶段的自我完善教育，以提高老年人的生命意义。英国老年教育除了使老年人在学习中作为积极的参与者而不是被动的接受者来体验学习的快乐以外，其更重要的意义还在于使那些退休后不知所措的老年人重获自信和自尊，重新找到生活的意义，提升生活质量与生命质量。其次，各种办学力量——高等教育机构办学、政府办学和自主自治办学共同发展，形成多元化格局。最后，教学方式不再局限于传统的课堂教学，而是极其灵活多样。

5 澳大利亚

澳大利亚是社区卫生服务发展比较完善的国家之一，约有45%的医疗开支用于老年人。他们的宗旨是:鼓励老年人留在家中，由社区提供服务〔23〕。他们有多类型人员分工合作，包括:全科医师、老年病医师、社区护士、理疗师、社区康复师、营养师、足部治疗师等，人员分工细、专业化程度高，有利于提供优质、专业的服务。在这样一个高福利国家，政府对老年人社会福利的经费保障比较齐全。在老年人居家养老服务的经费保障方面，由联邦政府与州政府共同承担。同时，澳政府对老年人在家照料服务的管理十分严格，要求必须有专业资质的人士才能从事这项工作。

5.1 澳大利亚老年人家庭护理服务现状特点〔24〕

5.1.1 医疗保险、保障制度健全、完善，老年人医疗负担轻

在澳大利亚全体国民实行公费医疗制度，有完善的医疗保险和补助制度，居民看病可享受包括吃饭在内的免费住院医疗服务，门诊进行的各项检查均免费，也无挂号费，但门诊药费需根据个人收入水平由病人本人支付一部分或全部〔25，26〕。医疗经费主要通过政府财政拨款获得，其中政府提供85%的费用，另15%由病人自付，但一般医生只收取85%的费用，因此病人不再付费或根据具体的经济情况支付一部分费用〔27，28〕。

5.1.2 老年人家庭护理机构形式多样 目前为老年人提供家庭护理的机构有多种形式，其中政府组织举办的机构包括家庭和社区服务部、中央联接局、退伍军人管理局、老年护理评估组、家庭和社区护理机构、社区老年护理组、在家的延续照护、日间治疗中心等〔29～31〕。除政府机构举办的各种家庭护理服务机构外，在澳大利亚还有不少非政府组织如志愿者协会、企业和个人通过举办日间照护中心、老年公寓及各种社区服务机构为老年人、残疾者等需要照顾的人提供护理服务〔32〕。另外，澳大利亚老年人家庭护理服务还具有其他特点，如家庭护理机构运行方式正规有序;提供家庭护理的团队成员种类多、分工明确;随着年龄的增加，老年人对医疗卫生服务的需求也在不断增加〔33〕。

5.2 澳大利亚老龄化工作对我国的启示〔23〕(1)在澳洲，医患双方都认为维护健康不仅是医务人员的事，更重要的是病人自己的事。我国可先在社区老年人、慢性病人中推行“年度健康积分”的形式，积分内容可包括:定期随访、参加健康讲座次数、参加锻炼频率、参加慢性病管理小组、对自身疾病相关知识了解情况等，累积到一定的分值给予一些小奖品与优惠措施等。促使他们从被动地寻求医疗帮助变为重视预防、主动维持健康。(2)在我国，一方面是挨家挨户上门建档，花费了大量的人、财、物力。另一方面，档案实际利用率极低，由于病人可自由选择医院就诊，导致了很大一部分建成的档案变成毫无意义的死档，而电脑系统的不完善又使档案很难在社区实际诊疗工作中真正利用起来。澳洲的全科诊所只为前来就诊的病人建立档案，档案虽然简单，却因电脑软件的完善保证了它的有效利用，值得借鉴。

1 张日松.美国养老保障体系概述及启示〔J〕.人口与计划生育，2005;7:44-6.

2 张志新，黄 放.美国现代社会保障制度及其改革〔J〕.国际资料信息，2005;5:14-7.

3 李维洁，张 晓，汪 宁.美国长期护理保障简介〔J〕.国外医学·卫生经济分册，2003;20(4):160-3.

4 范妙璇，卞 鹰.中日两国关于提高老年人生活质量的政策比较〔J〕.医学与哲学(人文社会医学版)，2009;30(7):30-2.

5 张文彬.日本老龄化应对措施及其对中国的启示〔J〕.东南亚纵横，2008;7:74-8.

6 刘则杨.护理经济学概论〔M〕.北京:中国科学技术出版社，2002:215.

7 李光廷.日本的老人医疗政策与财政——检讨日本保健法及老人保健制度(1999)〔EB/OL〕.http://swat.sw.ccu.edu.〔2009-04-01〕.

8 赵禾欣.日本老年综合福利设施中的“介护”服务〔J〕.中华护理杂志，2007;42(1):89-90.

9 汉瑞娟，王志红，桂 莉.老年护理的现状和发展〔J〕.中国护理管理，2007;8(1):39-40.

10 朱吉鸽，刘晓强.国外老年医疗保障体系进展与启示〔J〕.国外医学·卫生经济分册，2008;25(3):97-102.

11 刘雪琴.日本老年介护介绍〔J〕.中国护理管理，2005;5(3):54-5.

12 唐开源.日本的介护保险制度〔J〕.中国卫生资源，2001;7(4):191-2.

13 王 伟.日本家庭是养老模式的转变〔J〕.日本学刊，2004;3:98-109.

14 苏珊·特斯特(英).老年人社区照顾的跨国比较〔M〕.北京:中国社会出版社，2003:3.

15 乐晓平.从日本老年介护发展过程看中国老年护理事业发展需求〔J〕.中国护理管理，2007;7(1):73-5.

16 厚生省统计协会.国民的福祉的动向〔M〕.东京:厚生省统计协会出版社，2003:239-45.

17 丁 燕.有感日本老年护理事业〔J〕.社区卫生保健，2005;4(3):221-2.

18 季晓鹏，王志红.日本养老经验对我国老年服务方式及评估模式的启示〔J〕. 护理研究，2006，20(31):2908-9.

19 李 静.走近充满活力的意大利“新老人”〔J〕.养生大世界，2005;6:61-2.

20 曾友燕，王志红.英国老年人家庭护理服务需求现状及其成本预算模式〔J〕.中华护理杂志，2005;40(12):953-4.

21 岳 瑛.英国的老年教育概况〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(15):1993-5.

22 王 旭.英国老年教育及其对我国的启示〔J〕.世界教育信息，2007;5(1):55-6.

23 徐剑文.由澳大利亚老年人社区卫生服务模式引发的思考〔J〕.社区卫生保健，2006;5(6):451-2.

24 刘腊梅，周兰姝，吕伟波.澳大利亚老年人家庭护理服务现状及其对我国的启示〔J〕.中华护理杂志，2007;42(9):856-8.

25 殷 磊.老年护理学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:1-4.

26 惠 容，张华丽，张茹英，等.我国老年人健康状况评价〔J〕.实用护理杂志，2002;18(7):57-8.

27 陈溯青，胡 锐，阮国荣.澳大利亚社区健康服务考察概况〔J〕.中国全科医学，2001;4(2):159-9.

28 姜雅莲.澳大利亚的社区老年护理保健〔J〕.上海精神医学，2001;13(4):243-5.

29 Caring for elderly-an overview of aged care support and services in Australia〔EB/OL〕.http://www.aph.gov.au/library/intguide/sp/agedcare.htm〔2006-10-20〕.

30 Aged care Australia〔EB/OL〕.http://www.aihw.gov.〔2010-12-11〕.

31 苏 国，周和宇，于保荣等.澳大利亚养老服务体系考察报告〔J〕.中国初级卫生保健，2002;16(1):59-62.

32 Challis D，Ebrahim S，Kalache A.Epidemiology in old age〔M〕.London:BMJ Publishing Group，1996:126-35.

33 陈京立，曾晓雯，李玉玲.美国护理领域面临的四大热点问题〔J〕.中华护理杂志，2006;41(5):474.

〔2011-08-02收稿 2011-09-21修回〕

(编辑 袁左鸣)

R592

A

1005-9202(2012)18-4102-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.18.134

卫生部疾病控制局中国老年卫生工作五年行动规划资助项目(2011-2015年)

李宁华(1954-)，男，研究员，硕士生导师，主要从事老年常见病的预防和诊治研究。

何靖楠(1985-)，女，在读硕士，主要从事老年医学研究。