经颅多普勒超声微泡实验评价偏头痛及隐源性卒中与卵圆孔未闭的关系

冷 静， 孙启东， 韩 英， 孙华山， 刘世丽， 张洪英

胎儿期卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流入左心房，维持胎儿血液循环。卵圆孔一般在出生后5～7个月左右随着肺循环建立、左心房压力增高而关闭。若大于3岁卵圆窝处继发膈和原发膈仍未完全融合，中间遗留斜形的缺损，则称为卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)。成年人中约20%～40%的卵圆孔不完全闭合，留下很小的裂隙［1］。PFO患者因原发隔与继发隔间残存的裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜，当右房压高于左房压时(如舒张期末、收缩期始;咳嗽、Valsava动作等)，左侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向左分流。TCD微泡实验能在脑循环中探及来自PFO的微泡信号，从而明确是否存在分流。TCD微泡实验诊断PFO的高敏感性与特异性已经得到国内外多项研究的证实［2～5］，可以作为PFO的筛查诊断手段。目前国外关于PFO与偏头痛及隐源性卒中的研究较多，但国内相关报道较少，尤其是各种类型头痛与PFO的关系研究较少。本研究通过应用经颅多普勒超声配合肘静脉团注震荡盐水微泡技术，观察有先兆偏头痛、无先兆偏头痛、其他类型头痛患者PFO的发生率，以及隐源性与明确原因卒中患者PFO的发生率，以探讨PFO与偏头痛、隐源性卒中的关系。

1 资料与方法

1．1 对象 2011年10月～2012年6月期间在我院神经内科门诊就诊的头痛患者62例(男23例，女39例)，其中MA患者21例，MO患者26例，其他类型头痛患者15例。隐源性卒中患者20例(平均年龄36．8±12．6岁)，病因明确卒中患者20例作为对照组(平均年龄41．5±13．9岁)。头痛患者均由两名神经科医师根据国际头痛学会第二版头痛分类(ICHD-2)中MA或MO的诊断标准诊断，且年龄＜60岁，既往没有心血管疾病病史。病因明确卒中组包括大动脉粥样硬化7例，小动脉闭塞9例，心源性栓塞2例，烟雾病2例。

1．2 方法

1．2．1 微泡实验检查方法 采用德国 DWL Multi-DopX4型TCD诊断仪，在栓子监测模式下以监护头架固定频率为2MHz的探头，监测单侧大脑中动脉，并且同时显示M模、血流速度变化曲线。操作者为经专门训练的TCD医生。检查前令患者练习标准的Valsava动作，在患者的肘静脉留置通路，连接三通管，在三通管的一端安置装有9ml盐水的10ml注射器，回抽一滴患者血液，另外一端安置一支装有1ml空气的10ml注射器。将盐水在两支注射器间快速来回推注30次，使空气、盐水、血液混合均匀，成为激活的生理盐水。将制作好的激活盐水快速注入，观察20s时间内出现的微栓子信号数量。通常每个患者推注激活的盐水3次，第1次是在患者平静呼吸下完成，后两次在推注5秒钟后加做Valsava动作，如果第一次检查就出现大量分流，则不加做Valsava动作。

1．2．2 阳性结果判定 肘静脉注射震荡盐水微泡后20s内，出现的一过性高调的微栓子信号计为阳性，考虑心脏存在右向左分流，所有微泡实验阳性患者常规检查经胸心脏超声除外合并其他心内(如房缺、室缺)或心外分流(肺动静脉畸形)情况。其中6例行经食道超声检查，3例行经股静脉心脏造影检查证实PFO的存在，其余病例拒绝进一步检查。

1．3 统计学方法 采用SPSS 11．5统计软件。计量资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 头痛患者右向左分流检出结果 全部头痛患者中PFO的发生率为41．9%(26/62例)。MA组有分流者占57．1%(12/21例)，MO 组有分流者占 46．2%(12/26例)，其他头痛组有分流者占13．3%(2/15例)。MA组存在分流的患者数多于其他头痛组(χ2=7．07;P＜ 0．01)，MO组存在分流的患者数也多于其他头痛组(χ2=4．56，P＜ 0．05)，但MA组与 MO 组差异无统计学意义(χ2=0．56，P＞0．250)(见表1)。

表1 不同类型头痛PFO发生率比较

2．2 卒中患者右向左分流检出结果 隐源性卒中组有分流者占55%(11/20例)，病因明确组(对照组)存在分流者占10%(2/20例)，两组比较差异有明显统计学意义(χ2=9．23，P＜ 0．005)。

3 讨论

卵圆孔未闭与偏头痛、隐源性卒中的关系一直是近年来研究的热点，国外报道45岁以下卒中患者中有31%原因不明，45～70岁的卒中原因不明的占23%，70岁以上占21%，PFO发生隐源性卒中事件的相对危险性是正常对照组的4倍，PFO并发房间隔瘤发生卒中事件的相对危险性是正常对照组的33倍［6］;有先兆偏头痛的患者存在PFO的机会是非偏头痛患者的3倍［7，8］，可见PFO与偏头痛、隐源性卒中关系密切。

本研究中偏头痛患者存在PFO的几率高于其他头痛组，尤其是有先兆的偏头痛患者，与国外文献报道基本一致。关于PFO引起偏头痛的机制目前可以达成共识的主要是以下两点:深呼吸或咳嗽等导致右心房压力升高时，未闭合的卵圆孔开放，静脉系统微小血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞;某些可能引起偏头痛症状并通常应该在肺循环代谢降解的神经体液物质(如5-羟色胺等)［9］，未经降解直接由未闭合的卵圆孔进入体循环诱发头痛发作。

对于PFO引起卒中的机制目前主要是反常性栓塞学说［10］，即潜在的体循环和肺循环的交通，也就是肺循环的物质，诸如静脉系统的微小血栓可以不经过肺，直接进入体循环。

PFO的治疗包括抗血小板、抗凝、经皮封堵术、外科手术治疗。但目前对于PFO是否应关闭或用药物治疗，医学界存在较大争议，一种观点认为PFO合并脑卒中的患者存在高危因素(较大的右向左分流、静息时右向左分流、复发性脑卒中、合并ASA等)时，应闭合卵圆孔。偏头痛的患者反复发作也可以考虑闭合卵圆孔。另一种学术观点认为就目前的证据来讲即使偏头痛或患者微泡试验阳性或证实了PFO存在，还是药物治疗，而不是封堵术。同样的，隐源性缺血性卒中患者，微泡试验阳性，或证实有PFO，治疗选择也是药物治疗，抗凝或抗血小板，而不是封堵术。所以微泡试验阳性，除了常规经胸心脏超声除外合并房间隔动脉瘤及其他分流性疾病外，可能不一定需要给患者再做更多检查，相比较于经股静脉心脏造影的有创、价高以及经食道超声检查的不舒适感、并不太高的敏感性而言，对于偏头痛或者隐源性卒中的患者选择TCD微泡实验明确是否存在PFO，如存在，至少应嘱咐患者避免增加胸腔压力从而诱发右向左分流的动作，如屏气、咳嗽、大哭、唱歌、用力排便、潜水、寒冷刺激、剧烈运动及蹲起动作等。对于封堵或药物治疗，期待未来的研究。

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