单纯大脑皮层静脉血栓形成2例及文献回顾分析

薛素芳， 马 欣， 贾建平

随着影像学技术如核磁共振和数字减影脑血管造影的广泛应用，累及静脉窦的脑静脉系统血栓形成的诊断正确率不断提高。然而对于单纯皮层静脉血栓形成(isolated cortical vein thrombosis，ICoVT)，因其临床上相对少见，临床与影像表现不同于通常的静脉窦血栓形成，医生对其特征缺乏足够的认识，使得其诊断上仍很困难。

本文报道2例ICoVT患者的临床资料，并结合文献［1～22］报道的47例ICoVT患者资料，对其病因、临床影像学特点以及治疗和预后进行归纳，旨在为本病早期诊断和及时治疗提供依据。

1 临床资料

例1，男，26岁，患者入院前4d突发四肢抽搐，头部向右扭转，双眼向右侧凝视，伴有意识丧失和舌咬伤，持续约1min缓解。之后患者感左侧前额部钝痛，伴恶心未呕吐，无肢体无力及麻木，在外院曾行头部CT示“脑出血”给予“甘露醇”脱水治疗头痛略缓解，后头痛程度加重且扩展至右颞部。发病前1d患者有腹泻脱水病史。入院查体神经系统无阳性体征，眼底检查无视乳头水肿、眼底静脉扩张等情况。入院后腰穿示压力175mmH2O，细胞数及生化检查正常，未见细菌、抗酸杆菌及隐球菌。血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、自身免疫性疾病标志物(抗核抗体、抗ENA抗体谱、抗dsDNA)和易栓状态筛查(血浆蛋白酶S和C水平、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、狼疮抗凝物、血清心磷脂抗体、血清同型半胱氨酸水平)均未见异常。入院后复查头部CT示右额叶皮层局限高密度影;头部MRI示:右侧额叶内条索状短T1短T2信号影，在矢状位T1加权像临近层面可见管状高密度血栓皮层静脉影(见图1);MRA示:右侧额顶部浅静脉较对侧减少;DSA示:右侧额部皮层静脉较左侧减少，且发现一星芒状异常血管影(见图2)。

例2，女，31岁，患者入院前15d开始间断头痛，位于左颞部，无恶心、呕吐，入院前3d出现胡言乱语，答非所问及幻觉，入院前2d出现右侧肢体无力，曾就诊于当地医院，查头部CT及MRI示“左侧颞顶后叶大片状异常信号”给予脱水降颅压、抗血小板、抗凝等治疗后未见明显好转。患者发病时为产后第2天，既往体健。入院查体:嗜睡，记忆力及计算力减退，不完全感觉性失语，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体Ⅴ级，右侧肢体腱反射活跃，双侧病理征均阴性，颈抵抗，颏胸3横指，克氏征阳性，布氏征阴性。腰穿示压力高＞300mmHg，细胞数正常，生化、糖、氯正常，蛋白增高186mg/dl，未见细菌、抗酸杆菌及隐球菌。血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、自身免疫性疾病标志物(抗核抗体、抗ENA抗体谱、抗dsDNA)和易栓状态筛查(血浆蛋白酶S和C水平、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、狼疮抗凝物、血清心磷脂抗体、血清同型半胱氨酸水平)均未见异常。入院后头部CT示:左侧顶叶出血性梗死;头部MRI示:左侧顶叶出血性梗死，在矢状位T1加权像病灶边缘可见管状高密度血栓皮层静脉影(见图3);MRA示:除右侧横窦先天发育不良外，未见明显异常;DSA示:左侧顶部皮层静脉截断征，右侧皮层静脉未见异常(见图4)。

图1 例1:头部MRI T1加权像矢状位:右侧额叶内局限性短T1高信号，临近层面可见管状高密度皮层静脉血栓影(箭头所示)

图2 例1:DSA:右侧额部皮层静脉(左图)较左侧(右图)减少，且发现一星芒状异常血管影(箭头所示)，考虑为静脉代偿血管影

图3 例2:头部MRI T1加权像矢状位:左侧顶叶出血性梗死，病灶边缘可见管状高密度血栓的皮层静脉影(箭头所示)

图4 例2:DSA:左侧顶部皮层静脉截断征(左图，箭头所示)，右侧皮层静脉未见异常(右图)

2 讨论

皮层静脉血栓形成多见于颅内静脉窦血栓形成时，血栓逆行进展波及皮层静脉的情况，而ICoVT由于没有静脉窦的参与，以及皮层静脉数目、大小和位置变异比较大，常规的CT和MRI检查不容易发现，仅见于个案或小样本的病例报告。到目前为止，尚未有人对ICoVT的病例特点进行总结，因此本文结合诊治的2例病例并回顾了文献报道的47例病例，对其病因、临床影像学特点以及治疗和预后进行归纳总结。

在此49例患者中，男性16例，女性33例;发病年龄14～75岁，以中青年为主，18～45岁之间发病占70．6%。急性(1w内)起病为37例(75．5%)，亚急性(1w～1个月)起病为12例(24．5%)。症状主要表现为癫痫发作33例(67．3%)、局灶性神经功能缺损症状22 例(44．8%)、头痛 19 例(38．8%)、不同程度的意识障碍6例(12．2%)、认知功能减退4例(8．1%)、精神异常2例(4．1%)。首发症状以癫痫发作最多 21例(42．8%)，其次为头痛 17(34．7%)和局灶性神经功能缺损症状 7例(14．2%)。神经科查体大多显示没有明显的阳性体征或有轻微局灶神经损害体征。49例患者中20例提供了眼底检查，仅有5例出现视乳头水肿。因此从本组资料可以总结出ICoVT一些临床特点:(1)发病年龄为青状年，女性多见;(2)急性或亚急性起病多见;(3)临床表现较轻，以癫痫发作、头痛、局灶性神经功能缺损为主要表现;首发症状也以癫痫发现最多;多数缺乏全脑症状和颅内压增高的表现;体格检查可无阳性体征或体征少且轻微;(4)少数患者临床表现凶险，可以出现严重的意识障碍和颅内压增高，甚至脑疝的情况。这些特点提示我们即使缺少脑静脉窦血栓形成常见症状体征时，亦要想到ICoVT的可能性;当临床表现较重提示静脉窦受累而未发现静脉窦血栓的证据时，也要关注是否是ICoVT的情况。

49例患者中有47例提供了病因分析，其可能的病因及诱因包括:口服避孕药5例(10．6%)，自发或医源性低颅压 5例(10．6%)，围产期 2例(4．3%)，其中1例合并蛋白酶C抵抗，溃疡性结肠炎1例，肿瘤及化疗1例，手术1例，严重腹泻脱水1例，而不明原因的包括23例(48．9%)。这与报道的静脉窦血栓形成的诱因及病因相一致［23］。值得一提的是，虽然自发性或医源性低颅压并发颅内静脉窦血栓形成也偶见报道［24］，其机制认为是低颅压造成了脑组织包括脑静脉的易位和损伤以及血流速度减慢，从而造成易栓状态，但在这组资料里为数并不少见;另外文献显示炎症性肠道疾病与血栓性事件具有一定的相关性［25］，其具体机制不明，本组资料中发现1例溃疡性结肠炎合并ICoVT的患者［3］。了解这些少见的病因及诱因，能够提醒临床医生在诊断过程中想到此病的可能性。

49例患者中28例提供了CT检查结果，4例未发现明显的异常。10例出现皮层静脉血栓的直接征象即高密度束带征、绳索征，其中3例仅表现为高密度血管征而无其他异常发现;间接征象表现为局限性脑沟内蛛网膜下腔出血8例;皮层及皮层下的出血性梗死7例;局限到大片状大小不等的低密度水肿5例;局限性皮层内出血2例。文献报道MRI常规成像上信号与血栓形成的时间有相关性，一般急性期(0～5d)在T1加权像上表现为等信号，在T2加权像上表现为低信号;亚急性期(1w～15d)在T1和T2加权像上均为高密度的条索样或管样高密度血管征，因为T2加权像上脑脊液信号的影响，T1加权像较T2加权像更容易识别;慢性期在T1加权像上表现为等信号，在T2加权像上表现为等或略高信号。而最近应用的梯度回波T2加权成像(GRE-T2*WI)对所有时期的皮层血栓均敏感，呈现低信号［26］。49例患者均进行了MRI常规检查，其中32例显示出ICoVT的直接征象，表现为T1加权像高密度28例，等密度2例，低密度1例;T2加权像上高密度4例，等密度3例，低密度5例。49例患者中17例还进行了 GRE-T2*WI成像，有15例显示出ICoVT直接征象，表现为低信号条索状血管影。除以上直接征象外，间接征象表现为出血性梗死信号16例，静脉性梗死信号14例，局限性脑沟内或脑回异常信号13例，局限性水肿3例。22例患者进行了MRV或CTV检查，大多数没有明显阳性发现，仅5例患者显示与对侧相比，皮层静脉缺失，2例显示皮层静脉迂曲不规则，呈现截断现象，1例显示皮层静脉节段性狭窄。20例患者进行了DSA检查，7例患者未发现明显异常，皮层静脉充盈不规则和截断7例，皮层静脉缺如和或伴有周围皮层静脉的扩张和代偿的异常血管影5例，全脑循环时间延长3例。从本组资料来看，ICoVT影像学表现有以下特点:(1)影像学表现可以差异比较大，既可以表现为范围较大的出血性梗死或水肿，也可表现为局限性皮层水肿或出血、局限性脑沟内蛛网膜下腔出血，甚至仅出现血栓静脉的直接征象;(2)尽管CT或MRI上血栓直接征象表现可能很不突出，仔细分析影像信息，注意轻微和细节之处，可以帮助提高诊断;(3)由于皮层静脉先天性个体之间差异比较大，加之血栓累及的范围以及代偿情况不同，除了GRE-T2*WI成像有很高的阳性率外，其他的单一手段(包括DSA)都不能达到很满意的诊断效果，因此有条件情况下，对怀疑ICoVT的患者，尽可能进行GRE-T2*WI成像检查，如果没有条件进行此成像，联合多种影像学检查手段可以提高诊断准确率。

49例患者中有45例患者资料提供了治疗及预后情况，其中42例进行了抗凝治疗(3例并血肿清除手术，1例合并溶栓治疗)，其中36例在数天～数月内完全恢复正常，3例留有轻微的神经系统后遗症，2例因血栓进展至静脉窦而出现临床症状的加重后稳定，1例因合并败血症死亡;3例患者未进行特殊治疗(2例因为症状轻微，1例因有禁忌证)，随访显示完全恢复正常。因此本组资料提示大多数患者应用抗凝治疗后预后良好，这可能与皮层静脉之间存在丰富的吻合代偿有关。但是需要注意的是，也有少数患者病情加重或者血栓会从皮层静脉血栓进展到静脉窦而出现临床表现加重［4，6，26］，因此也需要临床医生早期及时识别ICoVT并予重视。

综合上述，ICoVT病因多样，临床表现缺乏特异性，影像学表现差异较大，在临床上遇到相应的情况要考虑到ICoVT的可能性，仔细分析影像资料，采用多种影像检查手段相结合，可以提高诊断的正确率。充分重视并及时使用肝素抗凝治疗，一般预后良好。

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