神经精神狼疮1例报告并文献复习

刘 丹， 张 颖， 赵 娟， 曹 杰， 邓 晖

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是累及全身多脏器系统的自身免疫性疾病，当侵犯中枢神经系统时可以导致神经精神狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)，NPSLE可以出现中枢神经系统和周围神经系统的表现，轻者仅表现为头痛、记忆力减退或性格改变，重者可以表现为癫痫、脑血管意外和昏迷等。NPSLE可为患者首发症状，也可以在疾病晚期才出现中枢神经系统损害，是狼疮危象的主要死亡原因之一，NPSLE是SLE活动期的表现。现就我科收治1例神经精神狼疮患者报道如下。

1 临床资料

患者，女，47岁，因“间断性发热1w、伴意识障碍1d”于2011年9月17日15时入院。患者入院前1w出现间断发热，以午后发热为主，最高可达39℃，自行服用退热药后可好转，入院前1d晨起后突然出现胡言乱语，不认识人，当晚出现意识不清。入院后患者出现抽搐发作两次，头后仰，双眼上翻，右上肢抽动，持续半分钟后自行缓解，病程中尿量偏少，浅褐色。患者入院前半年反复出现皮肤红疹，以双前臂及躯干为主，散在、多发斑丘疹，未系统诊治。入院前3个月出现双下肢疼痛，渐发展至周身酸痛，行走费力，未诊治;2个月前右手食指受伤化脓，在某院诊断为“雷诺病”，治疗后上述症状略减轻;半月前因厌油腻食物，在某院门诊查肝功显示严重损害，给予保肝治疗;近3个月患者体重减轻10余斤。入院时血压98/73mmHg，浅昏迷，双瞳孔等大同圆，光反射存在，四肢及面部皮肤有浅褐色色素沉着，双前臂有可凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力正常，右侧病理征阳性，项强4横指。内科查体:双肺部呼吸音粗，右下肺呼吸音弱，可闻及大、中水泡音，右肋缘下2cm可触及肝脏，质硬。

2 辅助检查

血常规:白细胞14．3×109/L，中性粒细胞0．91，淋巴细胞0．07，红细胞3．65 ×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板 178×1012/L;凝血常规:凝血酶原时间 25．2s，纤维蛋白原1．01 g/L;心肌酶:肌酸激酶11778U/L、肌酸激酶同工酶685U/L、乳酸脱氢酶1990U/L;BNP 5950pg/ml，肌钙蛋白13．47ng/ml，肌红蛋白 4180ng/ml;总蛋白 61．6g/L，白蛋白 22．7g/L;血清丙氨酸氨基转移酶687U/L、门冬氨酸氨基转移酶1194U/L、胆碱酯酶1645U/L;乙肝及丙肝病毒抗体测定阴性，甲胎蛋白 1．601μg/L(正常值 ＜20μg/L)。血钠 129．3 mmol/L，钙 1．87mmol/L;C 反应蛋白53．5mg/L，血沉 45mm/h，抗SSA(+)，抗SSB阴性，抗Sm阴性，抗nRNP/Sm(⧻)，抗dsDNA＜1∶10，颗粒型 1∶1000，核膜型 1∶1000，高尔基体型1∶1000，胞浆颗粒型1∶320;尿常规示:尿潜血(⧻)，尿蛋白(⧻)，尿酮体(±)，尿素氮及血肌酐正常;垂体5项测定正常;腰穿压力150mmH2O，脑脊液蛋白1．31g/L，白细胞6×106/L，糖、氯正常，脑脊液IgG:345g/L。头部CT未见明显异常;肺部CT显示双肺间质性炎症;肝脏MRI显示肝内多发占位，考虑海绵状血管瘤。头部核磁示:双侧延髓、桥脑、丘脑及枕叶对称性异常信号(见图1);心彩超未见明显异常。

3 诊治经过

患者，中年女性，病程中有反复皮疹、肌肉酸痛病史，伴有阵发性房颤，存在心脏、肝脏、肾脏及血液系统等多系统损害，并逐渐出现精神症状，全面强直阵挛发作，抗SSA(+)，抗nRNP/Sm(⧻)，符合1997年美国风湿病学会(ACR)提出的SLE诊断修正标准［1］。患者出现精神症状、意识障碍、癫痫发作;头部核磁为双侧延髓、桥脑、丘脑及枕叶对称性异常信号，病灶对称，脑脊液中蛋白含量升高，免疫球蛋白IgG明显升高，并排除感染、电解质紊乱、代谢等原因所致中枢神经系统症状，依据1999年ACR对NPSLE命名及定义分类标准［2］，患者诊断为“神经精神狼疮”。入院后给予血浆置换两次，并给予甲强龙500mg×3d，250mg×1d冲击治疗，环磷酰胺(CTX)0．4g/w，同时行保护胃粘膜、补液及碱化、水化、补充血浆白蛋白等对症支持治疗。患者意识状态有所好转，呼唤下可睁眼，但不能回答问题，双前臂水肿明显消退，但血浆纤维蛋白原持续性减少，血白细胞明显偏高达白细胞14．3×109/L。患者在我科住院5d后因经济原因出院回当地继续治疗，后随访得知患者回当地医院后继续按上述方案激素减量治疗，但病情持续加重并于出院5d后死亡，具体死因不详，未取得尸检结果。

4 讨论

神经精神狼疮(NPSLE)是SLE累及中枢神经系统所致的神经精神表现，其发生率高达14% ～75%［3］，有NPSLE表现者均为病情活动期。其发病机制目前尚不完全清楚，但普遍认为多种免疫机制参与下的中枢神经系统不同部位的小血管病变，包括血管结构的破坏，出现类纤维素性或透明变性伴有坏死，以及小血管增殖性改变伴有闭塞是导致神经症状的病理基础。微血管病变以前被归因于免疫复合物沉积损害，但现在越来越多证据表明其发生与补体复合物的激活有很大关联［4］。SLE患者体内存在多种免疫调节异常，包括各种自身抗体、白细胞介素、肿瘤坏死因子、细胞趋化因子和免疫球蛋白等。抗体诱导的神经元功能紊乱可能与抗核抗体及其他一些抗体有关，这是目前提出的较有前景的一种假说，其中抗RP抗体对NPSLE的诊断具有高度特异性［5］。本例患者脑脊液检查总蛋白及免疫球蛋白(IgG:345g/L)明显增高，白细胞正常，表明除血脑屏障损伤外，大量免疫球蛋白在中枢神经系统内合成，这与免疫调节参与NPSLE发病机制相符合，提示免疫源性因素介导颅内病变的可能性很大。NPSLE临床表现复杂多样，可有弥漫、局灶或者多种症状叠加，神经系统症状包括癫痫、头痛、脑卒中、颅神经麻痹和横贯性脊髓炎等，国内报道以头痛和癫痫最为常见［6，7］，国外以头痛和认知功能障碍最普遍［8］。此外还可累及周围神经系统出现周围神经炎或单神经炎等。

NPSLE影像学检查无特征性改变，头部MRI主要表现为脑梗死、多发性梗死或脑出血等。Luyendi［9］等通过对74例NPSLE患者头部MRI研究发现发生在包括幕上、脑干及小脑在内的点状(＜5mm)脑白质高信号为最常见影像学表现，提示与多灶性血管炎相关;其次为弥漫性皮层损害。Ramage［10］等对85例无神经精神症状的SLE患者进行SLE病情活动指数(SELENA-SLEDAI)和PET相关联研究，结果发现在包括内囊和胼胝体在内的广泛白质区域内存在高葡萄糖摄取，并与疾病活动性显著相关;而额顶枕叶皮质区则出现低代谢，表明其已处于病理学改变的后期阶段。本例患者头部MRI表现特殊，呈白质及灰质均受累的多发对称性双侧病灶。一般来讲，MRI对NPSLE局灶性病变的诊断较癫痫或弥漫性病变意义大。脑脊液及脑电图做为NPSLE患者的常规检查对其诊断有一定意义，一般脑脊液压力升高，白细胞增高以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。脑电图主要反映大脑皮层细胞功能变化，合并癫痫发作或局灶性病变时会出现局灶性棘波、尖波和慢波。此外在血清抗体测定方面，抗磷脂抗体阳性是狼疮脑病最有意义的实验室检查。

NPSLE属危重型SLE，近年来国内普遍主张大剂量甲泼尼龙冲击联合CTX疗法并取得了较好疗效［11］。此外还有血浆置换、丙种球蛋白冲击及鞘内注射氨甲喋呤/地塞米松。NPSLE做为一种自身免疫性疾病，患者体内存在多种自身抗体，通过血浆置换可以清除体内可溶性免疫复合物及部分抗体，可获得较好的近期治疗效果。感染和神经精神损害是SLE患者死亡主要因素，NPSLE起病急骤，应用大剂量激素冲击且患者免疫力低下，较易合并各种类型致病菌感染。本例患者确诊后即应用血浆置换，同时辅助大剂量激素冲击及CTX治疗，血浆置换后患者意识状态明显好转，应为血浆置换和激素冲击共同起效所致。但该患者同时合并肝肾、心脏及血液等多系统受损，白蛋白缺乏，感染较重，回当地医院治疗后第5天即死亡，我们推测患者可能死于多脏器衰竭及重症感染。

图1 患者头部MRI显示双侧延髓、中脑、丘脑及枕叶对称性异常信号

本例患者发病过程、临床表现及各项实验室检查均符合典型NPSLE表现。患者来我院就诊时已属SLE晚期，病变累及中枢神经系统，且已出现多脏器损害，经积极治疗后未能改变疾病最后转归。但为我们临床工作提供了诊治经验及体会，提示我们对于危重NPSLE患者在采取联合治疗的同时，更应加强对症支持处理，尤其避免各种机会性感染及其它脏器损害，积极挽救危重患者生命。

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