蒿芩清胆汤在外感发热中的应用

左明晏 许从莲 杨 毅

（1.湖北省襄阳市中医院，湖北 襄阳 441000；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061）

外感发热是临床常见病证之一，发病急，变化快，若不及时治疗，往往病情会急剧加重，甚或引发他疾，在中医理论的指导下运用蒿芩清胆汤辨证加减治疗，可使病邪速去，发热速退。

1 理论依据

1.1 外感发热理论外感发热理论始于《内经》，至明清已渐趋完善。治疗大法亦渐趋成熟，历代医家屡有鲜见。蒲辅周先生认为外感热病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大便不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。治法总应以透表宣膈，疏通里气，而清小肠，不使热邪内隐或郁闭为要。外感发热，留表之寒热之邪致病，以麻黄汤、桂枝汤、银翘散、白虎汤之类常见，但临证居内之湿、毒、痰之邪致病亦不少见，湿、毒、痰等为秽气重浊之邪，易结中焦，化热生毒致瘀，遏阻气机，清气不升。发热之理，卫表亏虚，发热恶寒，邪热内灼，如灶添柴，热势更盛。辨证立法，方随法出，采用蒿芩清胆汤辨证加入硝、黄之类，祛湿除毒化瘀，针锋相对，邪走卫和。

1.2 外感热病治疗外感热病的治疗古有吴又可 “邪留于胃，故里气结滞。里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪不能即达于肌表，下后里气一通，表气亦顺……然后脱然而愈”。重视清下导邪之法，现有董建华先生之“宣畅气机，因势利导”思想，提倡透营转气宜参以开达宣中导下之法。又如钱远铭之“清解为主，参用六法”之思想，提出清法当与解、透、化、利、下、补结合而用。外感热病之治，屡有先见，张锡纯认为外感热病的早期治疗，若“徒执寒凉，只清不透，则邪无由出，气机更加冰伏”，故其用药多清透并举，着意汗解，务求透邪外达。纵观其说，细究其理，治法虽多，清下导邪，重中之重。清透结合，退邪之快，透法之用，实为精妙。蒿清温胆汤之通、透、化、利众法合用，芩、蒿相配，取其清下之意，已透促清，清透结合，珠联璧合，攻无不克。外感发热之治，蒿清温胆汤辨证论治方中加用硝黄，既能泄无形之邪热，又能除有形之秽滞，一举数得，乃治本之道。

2 蒿芩清胆汤的临床特点

蒿芩清胆汤，源于清代名医俞根初《重订通俗伤寒论》，组成有青蒿脑、淡竹茹、青子芩、碧玉散等。本方为治少阳胆热偏重，兼有湿热痰浊内阻之证。湿遏热郁，阻于少阳胆与三焦，三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，以致少阳枢机不利。方中青蒿苦寒芳香，清透少阳邪热；黄芩苦寒，善清胆热，并能燥湿，两药相合，既可内清少阳湿热，又能透邪外出，共为君药。竹茹善清胆胃之热，化痰止呕；枳壳下气宽中，除痰消痞；半夏燥湿化痰，和胃降逆；陈皮理气化痰，宽胸畅膈，四药相伍，使热清湿化痰除，共为臣药。赤茯苓、碧玉散清热利湿，导邪从小便而去，为佐使药。综合全方，可使胆热清，痰湿化，气机畅，胃气和，诸症均解。组方具有清、透相配，清下导邪为主的特点。本方初为治疗少阳湿热证的代表方，临床应用以寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀疼，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数为辨证要点。临床运用治疗外感发热，紧扣其辨证要点，辨证加减变化，若呕多，加黄连、苏叶清热止呕；湿重，加藿香、薏苡仁、白蔻仁以化湿浊；小便不利，加车前子、泽泻、通草以利小便。临床运用于难治性发热，如流行性出血热，本病属中医外感发热之“冬温”、“伏暑”范畴，是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，又称肾病综合征出血热。临床蒿芩清胆汤治疗某些外感热病，尤其是长期发热不退、高热等疗效显著。无论发热是因病毒感染引起，还是细菌感染引起，均有良效。现代药理研究证明，蒿芩清胆汤在体外有明显的抗菌、抗病毒作用，同时还有较强的抗內毒素作用。提示其治疗发热的作用机制可能是通过抑制病毒及杀灭细菌，抗内毒素有关。

3 病案举例

患者徐某，男性，47岁，恶寒发热9 d，寒轻热重，下午热甚，体温39.5～41.5℃之间，伴有心烦喜呕，口苦咽干，呕逆黄色黏液，纳差，全身乏力，大便干，小便短赤。头痛、身痛，无流涕、喷嚏、咳嗽等症。当地医院治疗无明显好转，时轻时重、反复发作，于2002年6月21日来笔者所在科室就诊。症见患者烦躁不安，颜面潮红，全身皮肤灼热，测体温41.5℃，脉弦数而滑，舌质红苔黄腻。西医检查血粪尿、胸片、B超、查找疟原虫均未见异常。辨证属少阳湿热证，治则清泻胆热、和胃降逆，方用蒿芩清胆汤加减：青蒿20 g，黄芩15 g，淡竹茹 15 g，姜半夏、生枳壳、广陈皮各 10 g，赤茯苓 20 g，碧玉散（滑石 18 g，甘草 6 g，青黛 6 g）（包煎），栀子10 g，地骨皮15 g，淡竹叶6 g。2剂水煎早晚服。3 d后复诊患者自述药尽病退，已不恶寒高热、呕逆，要求再投药方，以防复发。查体温36.8℃，精神好转，无烦躁，脉弦略数，舌质红苔薄黄，上方去栀子、淡竹茹，3剂，水煎服，每日2次，而告痊愈，随访至今未复发。

4 体 会

外感发热不仅病位在表、里、卫、气、营、血，亦与少阳有密切关系。性质不但有阴、阳、虚、实，也有少阳邪热郁结炽盛，痰湿之分。故在临床治疗中必须辨证施治，遵循《内经》“必伏其主，而先其因”之古训，其病治而愈之。蒿芩清胆汤运用于主要用于湿阻发热、湿热发热和热毒发热，清热透邪与通利二便结合，从而达到互相促进，增强疗效的目的。蒿芩清胆汤广泛用于腹痛、呕吐、咳嗽等外感发热等病证，病位涉及上中下三焦，包括呼吸系统、消化系统、泌尿系统的发热性疾病，疗效明显，不失为治疗感染发热的良方。