重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理对策

蔡显槿

贵州省遵义县人民医院，贵州遵义563100

重型颅脑损伤患者，病情危重，并发症多，肺部感染是常见的并发症之一［1］。重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，呼吸道分泌物不能自主排除，呕吐或返流物易逆流入呼吸道，引起呼吸道感染。气管插管、气管切开、吸痰等侵入性操作，增加了肺部感染的几率。因此，做好肺部感染防治是颅脑损伤护理的重要环节。我科于2009年1月至20012年2月共收治重型颅脑损伤178例，其中52例并发肺部感染，发生率29.05%。现对重型颅脑损伤患者术后并发肺部感染的病因进行分析，并提出针对性的护理措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组78例，男45例，女33例;年龄9～83岁之间，均为外伤致颅脑损伤，于入院5～14天并发肺部感染。其中有8例病人患有严重的基础疾病:慢性支气管炎4例、原发性高血压2例、冠心病2例。

1.2 诊断依据 本组均出现粘液性脓痰，CR摄片提示双肺纹理增粗增多等肺部感染征象，其中3例双侧胸腔少量积液。178例均送检痰细菌培养，阳性率为36.5%，革兰氏阴性杆菌10种，主要有大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、哈夫尼菌等;革兰氏阳性杆菌6种，主要有草绿色链球菌、人葡萄球菌、耳葡萄球菌等;另合并真菌感染8例，主要为白色念殊菌和热带念珠菌。

1.3 原因分析 误吸14例;严重的基础疾病11例;医源性操作所致6例，其中无菌操作不严所致4例，雾化器储水罐污染2例，未及时更换气管切开处敷料2例;抗生素使用不合理7例，其中频繁更换抗生素品种2例，未及时停用抗生素2例;制酸剂的应用2例。

2 讨论

2.1 原因分析

2.1.1 管理因素 频繁更换抗生素品种和未及时停用抗生素致定植鼻咽部正常菌群减少，耐药菌株易于繁殖，导致细菌或真菌吸入呼吸道引起肺部感染;制酸剂的应用使胃液酸度降低，有利于细菌繁殖;未定时翻身拍背或拍背排痰无效果，也是引起肺部感染的原因之一;空气污染重，发生院内感染的机会高。

2.1.2 医源性操作因素 重型颅脑损伤后行气管切开的患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，更易发生口咽部定植细菌下移导致肺部感染;气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的粘附、定植，致细菌沿管壁下移，引起肺部感染;另外，雾化器储水罐未及时清洁消毒，储水罐污染致带菌的雾粒直接抵达终末细支气管及肺泡而引起肺部感染;对气管切开病人进行更换切口敷料和吸痰时，无菌操作不严格或未及时更换敷料，也是引起肺部感染的重要原因。

2.1.3 病人本身因素 本组老年病人合并有慢性支气管炎、原发性高血压、冠心病，在治疗过程中，应用糖皮质激素使免疫功能受损，机体抵抗力低下，加之长期卧床，并且有不同程度的意识障碍，咳嗽反射和吞咽功能低下或消失，呼吸道分秘物不能排除，引起误吸，导致肺部感染。

2.1.4 咽部细菌定植和误吸 上咽部是呼吸道和消化道的共同开口之处，鼻腔滞留的分泌物常成为肺部感染的直接原因［3］。昏迷患者行气管切开后经鼻饲胃肠道营养过程中，胃液返流误吸与肺炎有密切关系［4］。

2.2 护理对策

2.2.1 提高肺部感染的预防意识:及时采取相应的呼吸道护理措施，对预防肺部并发症极为重要。对有潜在肺部感染的病例，应警惕发生吸入性肺炎。

2.2.2 加强病区管理 (1)保持病房内适宜的温湿度:对于脱水治疗的患者，因全身及气道粘膜也可出现脱水状态，致开放气道后分泌物更易发生干燥粘稠，故应保持病房内适宜的温湿度。(2)定时室内空气消毒:可采用紫外线照射或醋酸消毒空气，有效防止空气污染导致的肺部感染。

2.2.3 气管切开的护理 凡有气管切开的指征者，均应及早实施气管切开，以改善呼吸功能，每天更换创口敷料，必要时做细菌培养。

2.2.4 避免误吸 伤后由于意识障碍，吞咽反应迟钝或消失，一般伤后3天即插胃管鼻饲，维持营养。鼻饲前进行口腔护理并吸尽口咽腔内滞留物，鼻饲后半小时内禁忌气道内吸痰，防治诱发呕吐及误吸。当意识、吞咽、咳嗽反射回复即可拔除鼻饲管，取半卧位经口进食;将患者侧卧位或头转向一侧，及时清除口鼻咽腔内的血痂、痰液及呕吐物，保持呼吸道通畅。对于意识障碍并脑脊液漏病患，给予头高侧卧位，避免误吸导致定植菌下移引起肺部感染。

2.2.5 密切观察病情变化 定时检测生命体征，了解血象结果，有助于对肺部的计划护理。对出现发热、呼吸异常、血象增高者，为了预防和减轻肺部炎症，均按上述要点进行并发肺部感染的护理，同时做好降温处理，提高氧气吸入流量或呼吸机辅助治疗。值得注意的是，老年患者反应能力低下，肺部感染时生命体征可能无明显异常改变，亦不可忽视肺部感染的预防与护理。

［1］王艳敏.ICU患者并发肺部感染的原因分析及护理对策.中国医疗前沿，2008，3(4):126.

［2］缪建平，菇卫芳.重型颅脑损伤常见并发症的监测及护理［J］.中华护理杂志，2003，38(7):536—538.

［3］邵振莉.PDCA循环管理降低呼吸机相关肺炎发生率的临床观察［J］.中国实用护理杂志，2004，20(8A):6—7.

［4］彭华，梁素娟，周佳.气管切开患者食物返流性肺炎原因分析及护理干预［J］.中国实用护理杂志，2005，21(4B):77.

［5］谢仙萍，综述，石贞仙，审校等 人工呼吸器的临床应用及管理〔J〕，国外医学护理分册，2003;22(5):204—207.