杨博华中医药治疗脱疽经验初探

2012-01-25 07:52杨博华
中国中医基础医学杂志 2012年7期
关键词:川牛膝鸡血藤延胡索

贾 慧,杨博华

(北京中医药大学,北京 100029)

杨博华教授是我国著名的中医周围血管病专家,从医30余年,临证经验丰富,精于辨证论治。他治疗脱疽主要以解毒通脉、益气活血为主,遣方用药独特,常获良效。

脱疽包括西医学中血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足[1]等疾患,一年四季均可发病,以秋冬季多发,是中老年人的常见病,其病情缠绵,日久不愈,严重危害人们身体健康。杨博华教授每每考虑救助患者于痛苦之中,减轻患者痛楚,保全患肢或降低截肢平面,提高患者的生存质量。为更好地服务于病人,解除患者疾苦,现总结杨博华教授辨证论治经验,与大家共勉。

1 病机探讨

杨教授认为,本病多见于老年患者,主因素体脾肾阳虚,气虚无力推动血脉运行,营血凝于血脉,不能达于四肢失于濡养筋脉。复感毒邪(风、寒、湿、热等)侵犯,六淫杂至侵袭血脉,脉络瘀阻,瘀久化热,或热盛内腐,成脓成溃、坏死。其特点是好发于四肢末端,下肢多于上肢,初起患肢苍白发凉、怕冷、酸痛、麻木、间歇性跛行,趺阳脉减弱,继而出现夜间静息性疼痛,甚者剧烈难忍,彻夜抱膝抚足而坐;后期患肢末节干黑、坏死,创口经久不愈,趾(指)节脱落为主要特征的一种病证。因个体禀赋素质差异而复有寒热转化、虚实转化。

2 分型论治

脱疽的临床分型较多,各医家又多有不同。杨教授根据其长期临证经验将脱疽归纳为2个主要证型,即气虚血瘀型与毒热蕴结型进行辨证施治。

2.1 气虚血瘀

多因初病入络,或病重体虚,正邪相搏,邪气将尽,正气亏虚。虚则气血推动无力,营血停滞于脉内,致脉络瘀阻。此期为疾病转归的关键。症见肢体末端苍白发凉、怕冷、疼痛,间歇性跛行,肌肉萎缩,肌肤干燥脱屑,指(趾)甲增厚,或创面色晦暗,久不愈合,面色萎黄,形体消瘦,自汗,四肢乏力,头昏眼花,心悸气短,舌淡苔薄白、脉沉细无力。治益气通脉,自拟益气活血通脉汤:党参、当归、生甘草、炙黄芪、赤芍、川芎、川牛膝、醋延胡索、桂枝、鸡血藤、地龙、三七等。寒邪重者加白芥子、肉桂,挟湿者加茯苓、泽泻,创面晦暗者加附子、细辛、干姜,创面暗红者加蒲公英、紫花地丁,破溃久不收口者加血竭、儿茶等。

2.2 毒热蕴结

此症多由毒邪日盛相互转化,瘀久化热,或热盛肉腐、成脓成溃、坏死。杨教授认为凡是对机体有不利影响的物质,导致机体正常功能紊乱,引起机体病理状态,都可称为毒邪。毒邪侵袭机体,正邪相搏,邪盛则病。症见患肢酸软、麻木、疼痛、间歇性跛行,继而出现夜间静息性疼痛,剧烈难忍,彻夜抱膝抚足而坐,舌红苔黄腻、脉弦数。治以祛邪通脉为主,临证自拟解毒通脉汤加减:玄参、川牛膝、桂枝、鸡血藤、金银花、地龙、蜈蚣、生栀子、元胡等。湿邪重者加泽泻、茯苓、车前子、赤小豆,挟瘀者加川芎、赤芍,疼痛甚者加威灵仙、海风藤、钩藤、络石藤等。

3 典型验案

案1:患者,男,52岁,2010年9月27日初诊:2个月前无明显诱因右下肢小腿疼痛,伴间歇性跛行,跛行距离50m,右足第二三四趾色黑坏死。近半个月右下肢疼痛加重。专科检查:右足皮色红,皮肤菲薄,毳毛脱落,肤温较对侧高,右足第二三四趾色黑坏色,右侧足背动脉及胫后动脉未触及搏动。舌红苔黄腻,脉滑数。中医辨病属脱疽,证属毒热蕴结,口服解毒通脉汤加减:金银花 40g,玄参20g,当归15g,醋延胡索 15g,鸡血藤 15g,桂枝 10g,地龙 20g,蜈蚣1条,炙香附10g,牡丹皮15g,白芥子10g,三七10g,甘草10g,14剂水煎服,每日1剂。局部创面以自制溃疡油外敷,干纱布覆盖。连续服用上方42剂后,右足第二三四趾破溃处分界清楚,行清创截趾术,上方加黄芪20g、党参15g续服28剂。再诊患者第二三四足趾残端结痂,右下肢仍有疼痛,舌淡苔薄白,脉沉细无力,口服益气活血通脉汤加减:党参15g,当归 15g,生甘草 10g,炙黄芪 30g,赤芍 15g,川芎15g,川牛膝15g,醋延胡索 15g,桂枝 10g,鸡血藤15g,地龙20g,三七10g。服药2周后右下肢疼痛明显缓解,行走距离300m。

按:杨博华教授认为,火热之毒邪燔灼为阳邪,阳气侵入,人体之阴气与之相博,邪气亢盛则致人体阳气偏亢,体内阳盛化火,入舍于血,血热互结,煎灼血中津液,血液黏稠运行不畅,复感湿邪黏滞,营血瘀滞于脉内阻滞不通,久则为瘀血。本案方中金银花、玄参、牡丹皮清热解毒,醋延胡索、鸡血藤、地龙、蜈蚣活血通脉。本病日久正气亏虚,以益气活血为主,党参、当归、甘草、炙黄芪补益气血,川牛膝、醋延胡索、鸡血藤、地龙、三七活血通脉,诸药合用,祛邪扶正,标本兼顾。

案2:患者,男,60岁,2010年11月15日初诊。患者无明显诱因左足疼痛、下肢凉感、麻木1月余,全身倦怠乏力、自汗、活动后加重,舌淡红苔薄白、脉沉细。专科检查:左足第一二三趾色苍白,第三趾有瘀斑,皮肤温度较对侧低,左下肢轻度肿胀,左足背动脉、胫后动脉可触及。中医辨病属脱疽,证属气虚血瘀。口服益气活血通脉方加减:生黄芪30g,桂枝10g,白芥子 10g,炙附子 10g,桑枝 20g,鸡血藤 20g,醋延胡索15g,地龙 20g,升麻 10g,川牛膝 15g,生甘草10g,14剂水煎服,每日1剂。1个月后复诊,患肢麻木感减轻,凉感基本消失,患肢灼热仍有疼痛,舌淡红苔黄、脉弦。合四妙勇安汤加减:金银花30g,连翘 15g,玄参 20g,当归 15g,桂枝 10g,白芥子10g,炙香附 10g,附子 10g,桑枝 20g,鸡血藤 20g,醋延胡索 15g,地龙 20g,升麻 10g,丹参 30g,川芎 10g,生甘草10g。再诊左下肢红肿基本消退,疼痛明显减轻。

按:杨教授认为,患者因久病入络,正邪相搏,邪气将尽,正气亏虚,见患肢疼痛、倦怠乏力、自汗,动则更甚,舌淡红苔薄白、脉沉细。气虚不能运化水湿,气不行津,见下肢肿胀。本应扶正祛邪,使正虚者不致毒邪留恋,宜补气、行气以行津,气行则血行,推动血脉运行以濡养四肢筋脉。

4 小结

杨教授认为,本病属本虚标实之证,以脾肾阳虚为本,毒邪侵犯为标;治疗上分轻重缓急,急则治其标,缓则治其本。患者就诊时多病情严重,杨教授认为血瘀贯穿此病的始终,用药多以活血化瘀为基础,临证常以解毒通脉、益气养血辨证施治,同时辨别毒邪之性,酌以温阳散寒、清热利湿、通络止痛等法调理气机,以达到通畅血脉之目的,充分体现了其重视病证结合、标本同治、局部与整体相结合的一贯思想。

[1]李曰庆.中医外科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007.

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