李佩文治疗放射性脑病临证经验

解金明，朱世杰，程志强，李佩文

(1.德州市中医院，山东，德州 253013;2.中日友好医院，北京 100029)

李佩文教授从事肿瘤病的防治工作40余年，对恶性肿瘤的中西医治疗积累了大量宝贵的经验，将中医理论与现代医学有机结合，在肿瘤放射性脑病的诊疗方面积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将李教授治疗放射性脑病的临床经验总结如下。

1 放射性脑病变的发病机制

放射性脑病变(radiation encephalopathy，REP)是指患者在放射治疗脑瘤、颅外(鼻咽癌)或颈部恶性肿瘤、白血病、脑血管畸形、脑和脊髓等疾病放射治疗过程中发生的放射性反应综合征，以及导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系疾病。李老认为，随着放射物理学、放射生物学不断发展与放射技术的改进，放射治疗的适应证日趋扩大，原发肿瘤得以控制，患者寿命延长，但放射性脑病的发生率也随之升高。一般认为，放射性脑病的发病机理与放射线对脑组织的直接损伤有关，脑组织对射线的耐受差，其损伤多发生在放射野内，且以放射野高剂量区最为严重。同时也与血管继发损伤及自身免疫反应有关，如高血压、糖尿病、老年等因素均会降低脑组织的耐受量，增加REP风险。按照发病部位不同，放射性脑病变分为颞叶型、脑干型、小脑型及混合型，临床上通常分为急性期:发生于放疗后1个月以内;早期迟发性反应期:发生于放疗后1～4个月;晚期迟发性反应期:发生于放疗后4个月以后。本病特点是早期的轻微症状易被忽略，影像检查早期亦难明确诊断，在 CT或MRI有明显改变时往往已属晚期［1］，多延误治疗，造成预后不良，给病人精神、生活造成极大的伤害，甚或直接危及病人生命。由此李教授认为，应在西医各种治疗手段应用的同时，早期给予中药治疗，在减少放射性脑病的发生率及改善脑病综合症状方面取得良好效果。

2 放射性脑病的中医病机—— 重视“风”、“毒”、“虚”

根据放射性脑病相关症状，李佩文主任在临床中将放射性脑病与脑瘤归属中医学“头风”、“头痛”、“肝风”、“中风”、“偏枯”等范畴，其病因病机不外虚实两类。射线属热毒之邪，易耗阴、伤血，或独立致病，或合而为之，实者责之于风、痰、毒、瘀诸邪，如风阳内动、风火相煽，或为毒损脑络影响神明。虚者为平素体弱或久病，耗伤气血，不能上荣于脑，脑髓失养;或肾精不足，不能生髓上充于脑，髓海空虚。在临证中李教授更强调“风”与“毒”的因素，认为脑病西医属于神经系统疾病，而中医则可将之归于“风”，病位不仅在脑，更要关注于肝。虚邪贼风入体或肝风内动，即可上扰清空致神明失守。而“毒”亦需重视，毒是对放射线损伤的总概括，毒之为病，可随气升降，流窜全身，无处不到。通常放射性脑病多为虚实夹杂之证，来势凶猛，治疗比较棘手，胶固难愈。

3 放射性脑病的中医辨证分型

辨证施治是中医学的精华，在脑病的诊治中也有充分体现，李教授在临床上通常将其分为3种基本类型。

3.1 肝风内动型

临床症状见面赤头晕、头痛剧烈、烦闷躁扰、恶心呕吐、口干口苦、肢体抽搐、行走不稳、尿赤便秘等，舌红苔黄或黄腻、脉弦或滑。治以平肝潜阳息风，主要用天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减，重用天麻、石决明、钩藤、沙苑子、龙骨、牡蛎、菊花等平肝潜阳药物。其中石决明尤为有效，所以李老师多次提到临床用量宜大，并建议用30g～40g。

3.2 毒损脑络型

临床症状见头痛头昏、面红、咽干、耳中流脓水、健忘、纳差，舌红，苔黄厚燥，脉弦。治以清热解毒、养阴生津，方药以黄连解毒汤加减，药用生黄芪、黄连、黄芩、栀子、射干、麦冬、知母、白蒺藜、石决明、白花蛇舌草等。

3.3 气血双亏型

临床症状见神疲乏力、面色白光白、头晕头重、眩晕耳鸣、四肢无力、恶心呕吐等，舌质淡苔白、脉细弱。治以益气补血，以八珍汤加减，药用生黄芪、太子参、茯苓、白术、当归、生地、川芎、白芍等益气养血之药外，还应加用黄精、桑葚、益智仁、龟板、鹿角胶等益肾填精、血肉有情之品。

4 用药特色总结

李老师认为，中医药治疗放射性脑病重在预防，辨证是基础。中医学认为，脑为髓海，肾主骨，骨生髓，髓海不荣不通，重在滋肾生髓、祛瘀通窍，但临证上李老师并不单独拘泥于某一种。根据主证有主方主药，又辅以次药、佐药，集数法于一方，综合调治。在放射性脑病的治疗上仅有辨证是不够的，必须将辨病治疗作为补充，根据疾病的不同时期，合理应用虫类药、祛风通络药、引经入脑药和清利头目药物等。

4.1 未病先防

李佩文教授在临床诊疗特别强调治未病，尤其是对放射性脑损伤的预防。本病一旦发生便为不可逆，多种治疗手段只能延缓疾病的发展速度，最终病人还是逐步走向衰弱。神经系统的损伤，给病人的生活质量造成很大伤害，放射学的发展使射线治疗原发肿瘤(特别是鼻咽癌)的治愈率提高，同时伴发的便是其并发症的发生率亦升高，多数患者在原发肿瘤得以控制的同时，却被并发症夺去了生命。射线的损伤是不可避免的，所以本病的早期预防性治疗是关键，治疗得当可明显减少或延缓脑病的发生，故在放射治疗的初期即给予药物积极治疗［2］。李老认为，放射线属热毒之邪，易耗阴伤血，致肝肾阴虚，降低免疫力，早期可给予西药胸腺肽、转移因子、干扰素等免疫增强剂，中药多用河车大造丸化裁:沙参、麦冬、黄芪、女贞子、枸杞子、旱莲草、首乌、山茱萸、五味子、生地黄、鳖甲、牛膝、山豆根、菊花，以滋补肝肾、养脑生髓、养阴扶正而化解毒邪所伤，麦冬量宜大，常用至30g。

4.2 常用药物特点分析

4.2.1 重用祛风通络药 辨证中李老师尤其重视肝风的作用，故遣方用药时重用祛风通络药物，如天麻、白蒺藜、钩藤等几乎每方必用。

4.2.2 强调引经药助药直达病所 因脑病为毒邪聚于脑髓，病位在上、在头，故选药宜轻清上扬。李老师于处方中常加用引经药物或药性属升的药物，如川芎、藁本、桔梗、柴胡等引导诸药上行，直达病所。

4.2.3 应用清窍药改善症状 脑为清窍，主情志，脑为诸阳之会，全身阳气通过阳经汇聚于脑。脑为气机开降转折之处，七情易致脑病;脑为至清至高之脏，六淫、痰、瘀易犯;其致病特点为上清之府“易亢、易蒙、易闭、易空”，一旦情志不遂，致气机失调，阳气不能交汇于脑，就会出现清阳不升、浊阴盘踞，加之痰、毒、瘀诸邪内阻，神明失主，清窍不利，诸症丛生，治疗当以“亢则潜之、蒙则化之、闭则开之、空则补之”，故方中多加入清窍醒脑之品，如玫瑰花、蔓荆子、菊花、郁金、菖蒲等，还包括一些重镇安神药，如石决明、青礞石、珍珠母、羚羊角等。

4.2.4 病情迁延者喜加虫类药 放射性脑病多病史较长，病情迁延难愈，所以李老师很强调虫类药在此的应用，认为虫类擅动、飞升走窜，能入窍络，搜剔逐瘀驱邪。且虫类多为有毒之品，性峻力猛而专，又多具有消肿散结、息风止痉、镇静止痛之功，可以增强疗效，如地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、水蛭等。但这类有毒药物使用时需要定期检测肝肾功能，以免造成机体损伤。

5 重视手术与中医药的配合

放射性脑病是颅内脑组织变性所引发的病变，大部分情况下都会出现水肿，大范围水肿导致的颅内高压产生头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，这属于脑科急症，需要尽快处理，否则会产生脑疝等严重后果并危及生命。此时单用中药不能迅速而有效地缓解症状，李教授多次强调这时不能一味固守中医，而应该加用西医方法迅速控制症状，挽救生命。对身体条件较好的病人，可考虑对坏死灶进行手术切除治疗［3］。经过西医迅速有效的处理，绝大多数患者的症状能得到控制，第一时间挽救了生命，改善了临床症状，增强了患者的治疗信心，为后续的中药治疗赢得了时间与机会。李老认为，西药多糖类药物、黄酮类化合物、生物碱、叶酸、多种氨基酸、维生素和苦味素，以及硒、锌、铁等多种人体所需要的微量元素，对多种自由基均有良好的清除作用，可提高机体抗氧化能力，改善脂质异常对脑组织的损害，具有神经细胞保护作用，可以防止细胞衰老及抗缺氧、抗辐射等作用。有资料及实验研究报道，黄芪注射液可有明显的上述作用，临证可长期应用，此类病人多表现为气血虚弱、肝肾不足，治宜滋补肝肾、平肝潜阳。方选大补元煎加减:熟地、山茱萸、山药、枸杞子、天麻、钩藤、石决明、牛膝、桑寄生、夜交藤、龙骨、牡蛎、茯苓、炒白术。注意此类病人，西医药如用脱水剂，中药则不可再加用利水剂，以防阴伤过重，稳定期后可灼加莪术、砂仁、益智仁、薏苡仁，增强活血、理气、除湿之功效，上药可作为基础方药长期服用，疗效颇佳。

总之，由于目前无法预测个体放射敏感性，放射性脑病的发生不可避免，故应加强对此类患者的治疗和护理。嘱患者定期行检查，做到早诊断、早治疗，早期中药施治可起到预防和良好的治疗效果，从而改善患者的预后和生存质量。未来的研究主要是在放疗前对神经组织及肿瘤放射敏感性进行预测，并渴望从分子水平和发病机制着手，从根本上解决放射性脑病的预防和治疗问题。

6 病案

患者，女，49岁，于2009年2月发现鼻咽占位，病理诊断为中低分化鳞癌、无淋巴结转移。外院行70GY放疗后，未再系统治疗。2011年4月出现头痛头晕、无恶心、呕吐，复查脑 MRI见颅左颞叶占位，手术后病理为坏死灶，诊断为放射性脑病。西医对症治疗，2月后复查MRI见右侧颞叶亦出现放射性脑病变，于2011年9月11日至李教授门诊求治。症见自主体位、乏力明显、头晕头痛、耳鸣、听力下降，右耳内时流脓水，咳吐浊涕，记忆力差，语言不完整，便秘，舌淡红，苔黄腻，有瘀斑，脉细滑。诊断为脑疽和放射性脑病变，证属痰瘀内阻、上蒙清窍，治宜祛风化痰、健脾利湿，给予通络清窍兼清热解毒之品。处方:黄芪 30g，半夏 10g，蔓荆子 10g，钩藤15g，天麻 15g，川芎 10g，藁本 10 g，党参 10g，茯苓lOg，桃仁 10g，菖蒲 10g，浙贝母 10g，苏子 lOg，青礞石15g，五味子15g，山豆根 10g，栀子 10g，白花蛇舌草 30g，僵蚕10g，甘草10g，14 剂。每日 l剂，水煎至200g～300 mL早晚分服。2011年10月31日二诊:患者诉乏力明显好转，言语流利，耳内时流脓水及咳吐浊涕消失，但仍时发头痛、头晕，上方去半夏、茯苓、菖蒲、浙贝母、山豆根、栀子，加入蜈蚣4条，赤芍10g，当归 10g，鸡血藤 15g，白蒺藜 10g，砂仁 6g，玫瑰花10g，增强养血活血、行气止痛之功。药后患者头痛好转，病情稳定。至2012年2月再来复诊时，查脑MRI见颅内脑病变区缩小，水肿消失，但患者反应稍迟钝，与射线损伤有关。嘱继续服用养血活血、益气清阳、化痰散结开窍中药巩固疗效。基本方:五味子 10g，黄芪 20g，蔓荆子 10g，川芎 10g，全栝楼 10g，半夏 6g，茯苓 15g，鸡血藤 15g，紫苏 10g，郁金 10g，薏苡仁 10g，全蝎 3g，赤芍 10g，桃仁 10g，红花 10g，生龙骨 10g，益智仁 15g，天麻 10g，升麻6g，白花蛇舌草15g，每日1剂，早晚分服。至今患者放射性脑病变综合征未有进展表现。

［1］凌昕，付真富.鼻咽癌放疗后放射性脑病的研究进展［J］.中外医疗，2011，16(6):181-183.

［2］李佩文，崔慧娟.实用中西医结合肿瘤内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:42.48.134.

［3］肖建平，蔡伟明，许国镇，等.16例鼻咽癌放射治疗后脑损伤分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，1997，6:162-166.