胸膜肺结节病误诊分析

高风焰

（辽宁省沈阳市和平区南站社区卫生服务中心，110001）

病例资料

患者，女，40岁，以“发热，咳嗽2个月，气短4天”为主诉来诊。该患2个月前无诱因出现发热，体温波动在37.5℃～38.1℃，时有咳嗽，无咳痰。在诊所诊断为“急性气管、支气管炎”，给予静脉输液阿奇霉素，未见明显好转，时有反复。4天前伴发胸闷、气短，逐渐加重，在门诊X线胸片检查显示两肺纹理增粗紊乱，左肺中下野见模糊斑片状影伴胸腔积液，以“肺内感染，胸腔积液”收入院。既往身体健康。查体：T 37.9℃，P 90次／min，R 21次／min，Bp 125／70mmHg。左耳后、右颈前各可以触及2个散在肿大的淋巴结，直径0.5～0.7cm，质地硬，活动度尚可，左肺下部呼吸音弱，偶可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率90次／min，律齐，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，余查体未见异常。辅助检查：血常规 WBC 11.4×109／L，N 0.74，L 0.26，血沉56mm／1h；心电图正常；B超左侧胸腔积液。

入院后抗炎、对症、抽取胸水处置，同时进一步完善相关检查，排除其他可能引起胸腔积液的病变。PPD试验（－）；痰查抗酸杆菌3次（－）；胸水黄色微浊，蛋 白 42g／L，李 凡 他 试 验 （＋ ）；胸 水 查 癌 细胞（－）；胸水结核杆菌培养（－）。用药3天患者病情未见改善，调整抗生素使用，再用药5天后患者仍有气短，T 37℃，复查血 WBC 7.9×109／L，N 0.70，L 0.30，复查B超显示胸水量定位增加。到上一级医院进一步检查会诊：肺CT左侧胸腔积液；胸膜针刺活检病理示非干酪样坏死性类上皮样肉芽肿，外周有少量淋巴细胞。最终该患者确诊为肺结节病（Ⅲ期），胸腔积液。给予醋酸泼尼松片30mg，日1次口服，1周后气短减轻，其他症状明显缓解。复查X线胸片，胸腔积液减少。继续按照疗程渐减量服用，2个月后复查肺CT无胸腔积液。追踪随访1年半，患者胸腔积液未再复发。

讨论

结节病（sarcoidosis）是一种病因尚不清楚，发病机制仍不明确的多系统器官受累的以非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿为病理特征的炎性疾病，90%以上累及肺及胸内淋巴结。而胸膜肺结节病（pleuropulmonary sarcoidosis，PPS）即结节病胸膜受累，临床表现为胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸膜结节等［2］。

该患者此次以胸腔积液为首发症状就诊，误诊主要原因是引起胸腔积液的疾病很多，最常见的病因为结核性、类肺炎性（肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染等）、恶性肿瘤等。患者有发热、咳嗽、血 WBC增高、X线有模糊斑片状影，在排除了结核、肿瘤后临床医生容易首先考虑肺部炎症所致的胸腔积液，表明临床医师对结节病认识不足，存在惯性先入为主的思维方式，忽略结节病Ⅲ期在X线胸片上可仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大，PPS也可导致胸腔积液。其次，活体组织病理检查是诊断结节病的重要方法，是确诊应该符合的三个条件之一，基层医院的临床医生受医疗技术和设备条件的限制，不够重视也不能及时进行活检病理检查，影响诊断。该患者有浅表淋巴结肿大，为排除其他病变，也应建议患者做活检，特别是患者在常规抗生素治疗效果不肯定的情况下，原因不明的胸水也应多方考虑引起胸腔积液的其他不常见疾病，辅以相关检查，认真鉴别，及时明确诊断和治疗，必要时及时转诊，以免延误病情，加重患者痛苦。

以往认为胸膜肺结节病少见，以胸腔积液为首发表现的PPS更容易漏诊、误诊，但近年来发现PPS发生率为3.4%～16.7%，充分认识它的临床表现和特征，不但对于结节病的诊断，而且对于胸腔积液的鉴别诊断都有重要意义，临床医生应该加以重视［1］。

［1］孙永昌，姚婉贞，沈宁，等.结节病胸膜病变分析并文献复习.中华结核和呼吸杂志，2006，29（4）：243－246.