股动脉穿刺术临床应用与效果评价

庄广义 卢占兴 陈新晖 夏国强 朱培欣

中平能化医疗集团总医院放射科，河南平顶山 467000

近年来介入放射学发展迅速，经动脉的介入诊断和治疗在临床上应用广泛。Seldingear股动脉穿刺插管是目前最常采用的穿刺途径，也是介入医师的基本功[1]。穿刺的成功与失败直接决定了动脉造影诊断和经动脉介入治疗的进行与否，甚至关系到手术的成败及诊疗效果。有文献报道，经股动脉径路行诊断性与治疗性介入的血管径路并发症发生率为1%～2%[2]，这不能不引起血管内介入工作者的高度重视。笔者经过多年的学习与实践，对股动脉穿刺术进行了总结、分析与探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2011年6月我院经股动脉穿刺插管患者1 325例，男994例，女331例；年龄14～82岁，平均（55.0 ±6.8）岁；原发性肝癌 650例，转移性肝癌 147例，脑血管造影410例，其他118例。

1.2 方法

1.2.1 股动脉定位 股动脉位于大腿上部缝匠肌与长收肌之间股三角中，股神经位于股动脉外侧，股静脉位于股动脉内侧（从外到内为神经、动脉、静脉、淋巴管）。体表定位：自耻骨联合到髂前上嵴作一连线，股动脉恰好在腹股沟韧带处这一连线的中点通过；大腿稍屈和外展外旋时，通常胖人腹股沟皱襞低于韧带而瘦者则皱襞高于韧带；X线后前位下，股动脉自股骨头纵向之中内1/3 处通过。股动脉从腹股沟韧带中点至股深动脉起点之间的长度为1.2～7.4 cm，平均（4.3 ±1.2）cm，变化较大[3]。

1.2.2 确定穿刺点 熟悉股动脉解剖，皮肤进针点一般选腹股沟韧带中点下方1～3 cm处。由于个体差异，实际情况有的超出该范围，在腹股沟韧带稍下方或上方，此时需要慎重定位，穿刺点过低、过高均易引起并发症。将左手示指、中指、环指置于耻骨联合与右髂前上棘连线中点下方股动脉与耻骨上缘交点以下，触摸腹股沟韧带下股动脉大体走向及搏动最强点，选择最佳血管穿刺点，其稍下方为局麻穿刺点。

1.2.3 局麻及破皮 用5 mL注射器细针局麻，局麻药用2%利多卡因2～5 mL，先在穿刺点皮内作一0.5～1.0 cm皮丘，沿预穿刺道浸润麻醉至股动脉前壁，行股动脉穿刺点内外两侧及腹侧鞘内局麻，每次注射之前均应回抽确认无回血才能注药。麻醉药体积不宜过大，以免局部组织水肿严重，影响一针穿刺成功率。同时麻醉应深至股动脉鞘内，减少动脉痉挛的发生。局麻后，用纱布在皮丘处按揉数次，促使麻药弥散，用尖刀片沿皮纹理作一2～3 mm小切口，切开真皮层即可，后用弯头蚊式止血钳45°角插入扩开软组织。

1.2.4 穿刺 采用美国COOK公司生产的C-SDN-18～21 号前壁穿刺针，采用Seldinger改良技术穿刺股动脉。左手示指、中指、环指扪出腹股沟韧带下股动脉大体走向及搏动最强点，其中，示指、中指指尖之间为局麻穿刺点及穿刺针的皮肤入口，中指尖正下方为股动脉最强搏动点，即前壁穿刺点，按三点成一线常识，将穿刺针长轴与示指、中指、环指指尖连线平行，即沿股动脉走向穿刺则容易刺入中指、环指指尖下方的股动脉内；右手从切口以35°～45°夹角向头侧缓慢进针，针尖斜面向上，当针尖在左手中指下方探触到搏动的股动脉前壁时，用腕力快速进针剌入血管腔内，多有突破感，见搏动性动脉血从针尾喷出，颜色为鲜红色，证明针头己位于动脉腔内，表示穿刺成功；即将针体稍微下压，使针与皮肤夹角减小，以便插入导丝。穿刺时，如患者有明显刺痛，说明刺中股神经，应往外稍拔穿刺针并向内侧稍倾斜角度即可刺入股动脉；当针头位于静脉腔内时，由于静脉压力低，血液自针尾不是喷出而是涌出，颜色为暗红色，此时应向外侧调整穿刺针进行穿刺。

2 结果

本组行股动脉穿刺介入治疗的患者1 325例，股动脉穿刺插管成功率为100%，首次插管第1 针穿刺成功率为96.3%（1 276/1 325），其中，18 例（1.3%）患者出现穿刺处局部出血或血肿，均未发生假性动脉瘤及动脉夹层等并发症，无急性动脉血栓形成或栓塞、血管痉挛、血管破裂、盆腔血肿、导丝导管折断及腹股沟疝绞窄等严重并发症发生，无操作死亡。

3 讨论

改良Seldinger股动脉穿刺技术1974年由Driscoll提出，该法不穿透股动脉后壁，血管损伤小，针尖不深及耻骨梳韧带，操作基本无痛苦，术中局部血肿及股动脉痉挛发生率低，术后易压迫止血[4]。有研究结果显示，Seldinger穿刺技术与传统的穿刺技术一针穿刺成功率相当，但是术中及术后血肿并发症发生率较低[5]。

在实际工作中，由于受个人体型、股动脉走行、位置、搏动强弱、动静脉解剖关系等差异的影响，有时需多次穿刺才能成功。由于多次穿刺可能使血管出现暂时性动脉痉挛，影响以后插管操作的顺利进行，如果处理不当，有可能导致动脉内血栓形成等并发症出现[6]。为了提高一次穿刺成功率，笔者总结股动脉特殊情况穿刺操作如下：①肥胖患者。因肥胖患者腹壁脂肪厚，通常腹股沟皱襞低于韧带，穿刺点容易偏低，可能穿入股浅动脉。股浅动脉管径细、位置深，周围无股动脉鞘包裹，穿刺不易成功，导丝易进入股深动脉，术后易发生局部血肿、假性动脉瘤或血管闭塞。笔者认为，应用固定位置的左手尺侧推开患者肥胖的腹壁，必要时需助手帮助推开患者下垂的腹部，使三角区暴露，使穿刺点局部皮肤绷紧，左手深触扪及动脉搏动，麻醉应深，破皮后即用弯头蚊式止血钳充分扩开软组织，有利于减少阻力，更为重要的是一旦出血便于引流和及时发现，以防出现皮下血肿[7]；进针时的角度不易过小，因为角度过小，针在皮下的长度增加，个别皮下组织较厚者，穿刺针插入后几乎抵达基板，进针时左手应保持深触，以引导进针方向[8]。实践证明，该法简单易行，可大大提高对肥胖患者的一次穿刺成功率。②体型较瘦患者。体型较瘦患者皮下脂肪较薄，有时在体表即可以看到明显的动脉搏动。破皮时以左手示指、中指将皮肤穿刺点向外牵拉3 cm，以免伤及股动脉及股神经[9]，穿刺时左手示指、中指要固定住动脉防止移动，进针时角度可稍小些，使穿刺针在皮下组织的长度增加，对穿刺针起相对固定作用，右手在针尖触及搏动时迅速进针，防止动脉或穿刺针滑开。③动脉搏动不明显患者。用左手示指、中指、环指起先扪出动脉走行方向然后在穿刺范围内找出最明显的搏动点，右手持普通前壁穿刺针，针尖斜面向上，左手示指尖压紧股动脉穿刺点的远心侧临时阻断血流，同时略松开中指、环指，但不要离开皮肤，以能感到搏动为度，使穿刺点处的股动脉充盈以加大其内径[10]，缓慢进针时将针体紧靠左手示指尖尺侧以减少进针位移，进针时穿刺针在左手的引导下与扪及的股动纵轴方向一致，针尖指向拟定穿刺点，用针尖探触动脉搏动，当估计到达穿刺点时，松开左手，用右手的指肚轻抵穿刺针的针尾端，若可以触及血管搏动，证明位置正确，复压左手指，右手快速进针。动脉搏动不明显患者有的轻压及深压均不能触及股动脉搏动，给穿刺带来困难，因股动脉位置相对固定，X线后前位下，股动脉自股骨头纵向之中内1/3 处通过，可在透视下循此线穿刺。双侧股动脉壁严重钙化时应采取其他穿刺途径。④股骨头坏死患者。股骨头坏死特别是坏死四期患者，其腹股沟韧带及皱襞均明显上移，如按常规穿刺，极易穿入髂外动脉，术后因无坚硬的耻骨梳为压迫支撑点，易引起盆腔血肿，甚至危及患者生命。因此，应在明确病史情况下透视定位穿刺点，穿刺针尖应低于耻骨梳上缘3 cm。⑤腹股沟疝患者。对腹股沟疝患者应将疝出肠管推移进腹腔后再定位穿刺[5]，或改健侧腹股沟进行穿刺。

综上所述，经股动脉穿刺插管是安全、便捷有效的途径，熟悉股动脉解剖，术前多看、多想、多模拟，穿刺过程重视每一个细节，术后的反复思考和总结，都有利于提高手术成功率，减少并发症的发生。

[1] Seldinger SI.Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography：new technique[J].Acta Radiol，1953，39：368.

[2] Manue RE，Lozano P，Gomez A，et al.Latrogenicvasceular lesions after cardiac catheterization[J].Rev Esp Cardi，1998，51（9）：750.

[3] 吴恩惠，刘玉清，贺能树.介入性治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1999：45.

[4] 李麟荪，贺能树，邹英华.介入放射学——基础与方法[M].北京：人民卫生出版社，2007：69-82．

[5] 杨业发，程红岩，陈栋.10043例次经股动脉穿刺插管相关并发症分析[J].中国微创外科杂志，2002，2（5）：335-337.

[6] 戚跃勇，邹利光，陈卫军，等.股动脉穿刺并发证的初步研究[J].西南国防医药，2004，14（1）：15-17.

[7] 王达理.股动脉穿刺的方法与体会[J].实用医技，2000，12（7）：980.

[8] 华阳，张敏，刘德华，等.谈股动脉穿刺的操作经验[J].医用放射技术杂志，2003，（4）：29-30.

[9] 许成平，单华，周金彬.股动脉穿刺插管与压迫止血技术探讨[J].中华临床医学杂志，2008，9（9）：23-25.

[10] 董洪林.经股动脉穿刺插管5028 侧次分析[J].山东医药，2005，45（36）：40-41.