急性心肌梗死常见的护理问题及探讨

曲振瑞 曲亚丽

急性心肌梗死(AMI)是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血，导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌酶增高，心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型[1]。在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国AMI的患病率呈逐年上升趋势，因此，越来越引起人们的重视。更好配合新技术、新业务的开展，对临床护理工作提出了更高的要求，现将临床护理经验总结如下。

1 AMI溶栓疗法的护理

静脉溶栓是近年来AMI治疗的重要方法之一，掌握溶栓的适应证、禁忌证及溶栓后的观察及护理规律十分重要。

1.1 心电监测，随时发现问题 AMI溶栓治疗24 h内可以并发各种心律失常，以室性早搏多见。临床护理上要求根据心梗部位的不同，预测可能发生的不同类型心律失常。前壁AMI患者，应警惕快速室性心律失常的发生，抢救时首选利多卡因等药物治疗。频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时，立即给予电复律。下壁AMI患者，应注意房室传导阻滞等缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，治疗给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，床旁备好人工心脏起搏器[2]。

1.2 不稳定状态的护理[3]溶栓治疗后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管药物不能缓解，ST段再度抬高，表明心梗还在进展；同时，由于溶栓挽救了濒死心肌，但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态。积极治疗不稳定状态可以预防心梗再发，降低病死率。不稳定状态患者的护理除必要的心电监护外，还应注意扩张血管药物的使用，如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者血压调节滴速。如果连续使用硝酸甘油制剂24 h，中间应停药6~10 h。心绞痛缓解24 h后，可改为口服硝酸甘油制剂。因此，临床上应严密观察病情及血压，准确记录药物使用的时间，以配合医生用药。

2 PTCA术中的护理

目前一致认为，AMI发病24 h内或虽然超过12 h，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者以及并发心源性休克的患者，应首选PTCA术。

2.1 严重心律失常多发生在术中，主要因导管在冠状动脉腔内刺激或扩张时心肌缺血所致。PTCA术后发生的心律失常，主要是在拔出动脉鞘管时，迷走神经反射性引起心动过缓[4]。因此，应密切观察心电监护仪上示波显示的心律、心率。拔除动脉鞘管前，询问患者有无头晕、心悸等不适，做好解释工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免疼痛或紧张诱发严重心律失常。

2.2 急性血管闭塞是最严重的并发症，多发生在术中或术后短时间内。约60%~80%的患者发生在导管室内，18%的患者发生在术后30 min~6 h，24%的患者发生在术后24 h内。对患者应进行心电监护，严密观察血压、心律及胸痛的症状和心电图的表现，发现异常变化应及时记录心电图并给予处理。

3 PTCA术中的护理

3.1 术后低血压护理 据文献[5]报道，急诊PTCA术的低血压发生率为33.3%，且以术后4 h内居多。术后指导患者大量饮水，以促进造影剂的尽快排出，但仍有患者因液体摄入量不足而出现低血压。一般认为，术后输液晶体与胶体之比应为2:1，24 h补液总量应根据心功能状况与术中造影剂使用量而定。

3.2 严密观察局部血管循环情况 注意观察穿刺局部有无出血、皮下血肿及淤血，对比两侧肢体皮肤颜色及温度，观察足背动脉搏动情况。术前应准确评估、记录足背动脉情况，术后评估、对照，避免并发症发生。

4 健康教育

4.1 住院期间的宣教 教育形式通常有：护士向患者及家属介绍疾病的危险因素、发生、发展、治疗和预防等知识；同时编制宣教手册供患者及家属阅读。定期举办知识讲座，观看教育录像，并进行心得交流。主要教育内容包括：疾病知识宣教、饮食指导、药物指导及运动休息注意事项。

4.2 社区“生命网”[6]“生命网”1995年起源于北美及欧洲国家，目前在美国及欧亚地区20多个国家广泛开展，其目的是使患者入院或首次门诊后能够全面得到冠心病危险因素控制，加强患者对疾病的认识和自我保健，从而提高患者的生存质量，降低冠心病的发生率和病死率。

“生命网”根据入网标准选择患者，建立档案。门诊患者要进行电话随访、指导。住院期间对患者的各种危险因素进行评估，并采取相应的治疗方案。出院时，将其病历转交门诊医生和护士接管后继续随访。门诊患者在入网后4~6 d进行第1次随访，住院患者在出院后4~6周，以后每3个月随访1次。随访内容主要监测血清总胆固醇、甘油三酯、高密度及低密度胆固醇、肝功及血糖水平。结果表明，随访患者疾病均得到不同程度的控制，2/3以上可达到治疗目标。目前，“生命网”这一系统健康教育形式仍处于普及发展期，它的巨大价值还未得到更多人的认识和推广，应不断完善，改进管理方法，使其作为一个由医院向社区延伸的教育平台，使广大患者受益。

[1]尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社，2004:157.

[2]李淑荣.急性心肌梗死静脉溶栓患者1周内的临床特点[J].中华护理杂志，2001，36(9)；667-668.

[3]朱文铃.不稳定性心绞痛治疗进展[J].临床误诊误治，2002，15(4)：241-243.

[4]王蓓.心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2003，18(4)：381-382.

[5]高润霖.冠心病介入治疗进展[J].中国循环杂志，2002，17(5)：326-327.

[6]李香香.冠心病二级预防的护理模式-生命网的建立[J].实用护理杂志，2000，16(4)：15-17.