无保护左主干病变应用雷帕霉素支架治疗冠心病的临床疗效观察

赵倡武 仝峰 杨琴

左主干(left main coronary artery，LM)是冠脉系统中最重要的一支血管，其分别向前降支(LAD)和回旋支(LCX)供血，占左心室供血的70%，一旦发生狭窄或者血流中断，将造成灾难性的后果[1]。在过去的非药物支架时代甚至更远，无保护的左主干病变(unprotected left main，UPLM)一直被认为外科治疗的首选，后来随着裸支架的出现，经皮冠状动脉支架术(PCI)使UPLM的支架治疗成为可能，但血栓问题仍困扰着PCI治疗的发展。随着药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)的临床应用，UPLM的治疗有了突破性的进步，使得支架内的血栓发病率显著降低[2]。现将笔者所在医院40例UPLM的冠心病患者治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2010年6月-2011年12月40例经PCI治疗的患者。所有患者在PCI术前先行冠状动脉造影(CAG)，诊断为左主干病变后，择期对UPLM患者行PCI治疗。40例患者中男31例，年龄为32~75岁，平均(50.5±9.7)岁；女9例，年龄50~70岁，平均(48.7±6.6)岁。其中糖尿病患者9例，吸烟者30例，陈旧性心肌梗死8例，血脂异常者21例，高血压患者22例。单纯UPLM开口病变者8例，体部病变者11例，末端分叉病变者21例。血管狭窄60%~95%，平均为(70±9)%。所有入选病例均行心脏超声检查，要求射血分数EF≥50%，所有患者经心外科会诊，均要求PCI治疗而拒绝外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有入选患者均常规应用二联抗血小板治疗，包括肠溶阿司匹林100 mg/d和氯吡咯雷片75 mg/d，均常规使用低分子肝素抗凝治疗。同时使用β受体阻滞剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂以及他汀类药物，与所有患者及家属交代可能出现的严重心脏事件(MACE)等，并与家属签订手术协议书。

1.2.2 PCI治疗 所有准备进行治疗的患者常规备选两条血管入路，右桡动脉和右股动脉，首选前者，次选后者。采用6~7F动脉穿刺鞘，指引导管选用XB、EBU、JL系列，导引导丝选用BMW、ATW、Runthrough等，预扩张球囊和后扩张球囊选用Maverick、B/braun等。支架选用雷破霉素支架，包括EXCEL、Partner、Cypher支架。导管室内常规备用主动脉球囊反搏(IABP)装置。肝素以70~100 U/kg动脉内注射。对于开口病变，要求尽可能直接支架植入术，准确定位，使支架突入主动脉内1~2 mm，以完全覆盖病变，释放压力为14~16 atm，常用的手术体位是正位加轻度头位，均一次释放成功，然后使用后扩张球囊18~22 atm进行后扩张，使支架与血管壁贴壁良好；左主干体部病变基本与开口病变操作相同，要精确测量病变的长度，使支架的远端不至于撕裂前降支的开口或者回旋支的开口或者影响中间支。常规使用导丝保护可能累及的血管。

对左主干末端分叉病变，原则是尽可能采用单支架术[3]，即LM-LAD或者LM-LCX，如果累及分支较粗大，则采用Provisional stenting策略，在LCX或者LAD内再植入支架，或者单纯的球囊扩张，贯穿支架直径为3.5~4 mm，长度从8~24 mm，平均为(16.9±5.1)mm。如果病变复杂，则采用Cullote技术，或者Step crush技术，所有分支病变最后行球囊Kissing技术。

1.2.3 术后处理 经右桡动脉的患者术后立即拔出动脉鞘管，经股动脉途径在手术后4 h根据ACT或者APTT时间给予拔管。患者常规术后进入CCU观测24 h。拔管后6 h使用低分子肝素，不常规使用普通肝素，患者经评价安全后回到普通病房。嘱患者服用氯吡咯雷至少一年以上，满一年时，行CAG再行复查评价LM支架植入疗效。

2 结果

2.1 影像学与临床结果 40患者PCI即刻成功率为100%，无死亡、急性血栓形成，无复流、慢血流、严重心律失常等，术后即刻TIMI血流为Ⅲ级。左主干开口病变操作时间为30~45 min，平均为(27.9±6.1)min，体部病变操作时间为25~35 min，平均为(20.5±7.9)min，末端分叉病变为40~70 min，平均为(49.8±7.5)min，即刻影像学满意无残余狭窄，在手术期间，患者常有一过性胸闷不适，一例患者术中胸闷重，为一中间支支架植入时闭塞，给予吗啡静脉注射后好转。所有患者均未使用IABP。

2.2 术后随访 主要观察住院期间的死亡，心绞痛复发，脑梗死或者出血，再次靶血管血运重建等情况。要求患者服用氯吡咯雷至少一年，除非有禁忌证必须停药。由专职人员负责患者1、2、3个月的随访，半年期间上门随访。其余是门诊随访或者电话随访。术后满一年的要求再一次CAG检查。住院期间患者的MACE事件为0。随访部分患者CAG未见明显支架内狭窄，目前无患者死亡的报告。

3 讨论

3.1 在过去UPLM病变主要为外科CABG治疗，是强适应证，但是随着材料学科、生物医学学科的不断进步发展，为临床医学应用支架治疗UPLM开辟了道路；UPLM治疗逐步进入支架植入时代，尤其是DES的应用，显著降低了支架内再狭窄的发生率。SYNTAX研究中约30%的患者为UPLM病变，其一年随访结果显示，紫杉醇药物支架治疗患者MACE发生率与CABG相同[4]。雷帕霉素支架也是一种DES支架，在治疗非主干病变都有显著的疗效和安全性，因此，使用其进行PCI治疗得到了广泛的应用。其在UPLM的治疗上也逐步被证明安全有效。同时由于大多数老年UPLM患者拒绝CABG的治疗，使得PCI的应用也进一步强化。本组40例患者中，也纳入了一部分该类患者，共计8例。由于UPLM的PCI治疗风险极高，因此，笔者对40例患者均事先进行CAG明确诊断，然后周密计划PCI的实施步骤。

3.2 本组40例患者也得益于心脏介入技术的不断提高，参加本组手术的术者独立年PCI量在100例以上，均可以行慢性闭塞性病变(CTO)的治疗。术者对于Cullote、Crush、Provisional stent技术及策略经验丰富，在手术前由术者带领相关人员制定手术计划，预料术中、术后可能发生的严重事件和(或)并发症。本组入选的患者，笔者要求的EF值均较国际公认的45%高[5]，为50%，这也是取得PCI成功的关键。导管室内常备有心包穿刺包和IABP装置，手术中，手术护士和手术医生紧密配合，护士对各种植入器械、药物的应用非常熟练。另外本组患者根据具体情况选择血管入路，不过分强调桡动脉路径。

3.3 虽然目前PCI治疗UPLM已逐步被证明疗效不逊于CABG，且PCI治疗的安全性也逐步得到证实，但是仍存在着支架内极晚期血栓形成的可能[6]。支架内血栓与抗血小板长期困扰着PCI的治疗，一旦出现支架内血栓，其结果将是灾难性的。患者在术后要长期服用双抗血小板药物进行治疗，其出现的出血并发症，也是PCI治疗后的一个难题[7]，因此，也不能一味的追求PCI治疗而放弃CABG的治疗。本组是小样本病例报告，并不能代表大多数患者的治疗选择，应继续遵循询证医学的科学证据，要严格控制UPLM治疗的适应证。根据美国心脏病ACC/AHA心血管造影及介入治疗协会(SCAI)指南，PCI治疗UPLM仍属于Ⅱb类适应证。随着最新技术的发展，除要关注器械的发展外，仍要科学地选择UPLM的治疗策略，不能为介入治疗而介入，要在分析风险、收益比之下，指导治疗策略的选择。

[1]汪国忠，吕树铮.左主干病变的介入治疗[J].心血管病学进展，2010，31(3)：336-339.

[2]刘伶，林应忠，王风，等.经皮冠脉支架术无保护左主干分叉病变支架术28例分析[J].心脏杂志，2010，22(1):498-490.

[3]Chieffo A，Morici N，Maisano F，et al.Percutaneous treatment with drug-eluting stent implantation versus bypass surgery for unprotected leftmain stenosis a single-center experince[J].Circulation，2006，113(21)：2542-2547.

[4]Surruys P W，Morice M C，Kappetein A P，et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med，2009，360(1):961-972.

[5]Gao R L，Xu B，Chen J L，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting implantation for unprotected left main coronary artery disease:comparison with bare-mental stent implantation[J].Am Heart J，2008，155(2):553-561.

[6]无保护左主干病变的选择性支架术协作组.无保护左主干病变的选择性支架术[J].中华心血管病杂志，2000，28(5):346-348.

[7]刘同库.无保护左冠脉主干严重狭窄的雷帕霉素洗脱支架治疗[J].中国现代医生，2010，48(21)：31-35.