卒中后吞咽障碍的针灸治疗近况

金海鹏，吴秋燕，张 卫，陈进春

(福建中医药大学附属厦门市中医院，福建厦门361012)

随着社会老龄化，脑卒中的发病率在逐年上升。脑卒中是造成吞咽困难常见的原因，约51～73%的脑卒中患者并发吞咽困难［1～2］。吞咽困难可造成脑卒中患者的预后不良，主要原因是由于吞咽困难本身可造成各种并发症，如肺炎、脱水、营养不良等。吞咽困难的正确管理已列入脑卒中治疗指南。

卒中后吞咽障碍的患者进行间歇性食管营养法配合阶段性摄食吞咽训练是目前国际上较普遍的方案，但目前各种上述疗法都还没有通过长期随访疗效判定其最终结果［3］。我国现阶段针对卒中后吞咽障碍患者开展中医疗法较多，因为吞咽障碍的患者很难口服中药，故其中又以针灸治疗为主。本研究将近年针灸对卒中后吞咽障的治疗、研究作一综述，并从循证医学角度进行分析、评价，能为临床工作者和科研人员提供可靠的、高质量的临床证据。

1 临床治疗进展

针灸治疗卒中后吞咽障碍因针具、操作方法不同分为毫针、电针、耳针、其他针灸方法、吞咽康复结合针灸等，这些方法已在临床得到广泛的应用。

1.1 毫针治疗

陈庆华［4］采用独刺廉泉穴配合改良式口腔护理治疗脑卒中患者吞咽障碍，治疗组选廉泉直刺，冰制棉球改良式口腔护理，采用洼田饮水试验在10天、20天进行测验，结果10天测试，治疗组有效率70%，对照组23.3%;20天测试，治疗组有效率93.3%，对照组60%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。白晶等［5］以廉泉为主要穴位进行不同的针刺方法治疗脑卒中后吞咽困难之咽阶段障碍。得出结论：以颈部腧穴解剖为基础的多针深刺法不但可以明显改善卒中后吞咽困难的咽阶段障碍，而且安全性高、见效快，值得临床推广。沈王明［6］采用以扶突穴为主治疗脑卒中假性球麻痹，并与传统头针进行对照，结论：扶突穴为主治疗假性球麻痹疗效显著，治愈率高于传统头针疗法。李俊等［7］采用毫针透刺法治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍，取穴：风池(双侧)、廉泉、旁廉泉(廉泉旁开1寸，左右各一)，以上穴位均留针30 min，每日针刺1次，连续10次为1个疗程，共治疗3个疗程，每疗程间休息1天。结果：有效率为96.7%。何小花等［8］在同时应用抗栓、神经保护的基础上，以风池、完骨、翳风3个穴位为主针刺治疗22例脑梗死合并假性球麻痹所致吞咽障碍的患者，结果针刺组疗效优于鼻饲组。高弘光［9］采用局部取穴与远端取穴相结合的方法治疗本病15例，取廉泉、承浆、合谷等穴，采用强刺激手法，总有效率达86.67%。陈艳等［10］以祛痰开窍通络为治疗原则，取穴阴陵泉、丰隆、水沟、廉泉等，采用针刺为主治疗本症20例，总有效率为95%。蒋国卿等［11］采用苍龟探穴手法刺激廉泉、金津、玉液等穴，并进行连续随访5年，就诊的中风后假性球麻痹患者98例，总有效率为92.8%。刘志顺［12］治疗90例中风后期重度吞咽障碍患者，以针刺治疗为主，取穴：廉泉、风池、地仓等，手法均平补平泻。结果治愈率31.7%，有效率61.6%，无效率6.7%，且认为针刺治疗卒中后吞咽障碍疗效与病程长短关系不大。肖辉等［13］探讨卒中后吞咽障碍患者针刺舌下神经配合康复训练的临床疗效，结论：针刺舌下神经配合康复训练能有效促进吞咽功能的恢复。

1.2 头针治疗

宋文革［14］运用头针疗法治疗30例脑卒中后所致吞咽障碍病人，总有效率90%。夏雁玲等［15］报道以营养神经、鼻饲、口腔护理为基础治疗，选用头针配合电针治疗仪，治疗1例顽固性假性球麻痹，通过5次针灸，使其吞咽障碍症状完全治愈，认为头皮针治疗脑梗死后并假性球麻痹能取得满意的疗效。钟长明等［16］应用头针与体针治疗脑卒中亚急性期吞咽障碍，将脑卒中亚急性期(15～40天内)患者78例按序平均分为头针A组、体针B组及单纯康复训练C组(对照组)，认为头针与体针对脑卒中亚急性期吞咽障碍均有确切疗效，头针安全性优于体针。王炳强等［17］运用头针治疗中风后球麻痹所致吞咽困难，方法：取穴相当于延髓在体表的投影，平枕外粗隆画一平行线，距离中线两侧各2 cm左右，向下引3 cm长的垂线共2条。治疗结果：经1～2个疗程治疗后，显效57例，有效24例，无效6例，总有效率为93.1%。

1.3 电针治疗

杨永梅等［18］采用电项针配合康复训练治疗脑卒中吞咽困难，结果总有效率93%，治疗后吞咽困难亚量表评分情况明显好于治疗前(χ2=57.04，P＜0.05)，电项针配合康复训练治疗脑卒中吞咽困难有较好的疗效。盛佑祥等［19］采用电针配合常规康复训练对脑卒中后吞咽功能的影响。并设对照组给予吞咽治疗仪、基础吞咽功能训练和进食训练，观察组在对照组治疗方法的基础上给予电针治疗。结果治疗后观察组的洼田氏咽水试验分级低于对照组(P＜0.05)。提示：中西医结合的康复方法在提高脑卒中患者吞咽功能方面有一定的优势。宋汉秋等［20］采用电针双人迎治疗卒中后吞咽困难，治疗组在脑梗死急性期治疗方案的基础上，配合吞咽困难的康复训练并加用电针双人迎疗法。治疗组每天治疗1次，21天为1个疗程。治疗组30例，显效20例，有效10例，有效率为66.7%。周长斗等［21］采用头颈部督脉电针治疗脑卒中后吞咽障碍的治疗，并设对照组单纯采用常规西医治疗;治疗前后分别进行饮水试验及临床疗效评定，结果观察组患者吞咽功能改善明显优于对照组(P＜0.01)，提示督脉电针能有效提高常规西医治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效。

1.4 耳针治疗

刘礼梅等［22］采用耳穴压丸配合项针治疗卒中后假性球麻痹所致的吞咽障碍患者，治疗组采取针刺结合耳穴贴压王不留行籽治疗，对照组单纯采用针刺治疗，结果：两组治疗前后吞咽障碍比较均有显著性差异(P ＜0.01)，治疗组改善更为明显(P ＜0.01)。结论：2种治疗方法都有效，但是耳压配合针刺的效果明显好于单纯针刺。

1.5 其他针法综合疗法

1.5.1 舌针 李勇等［23］观察舌针治疗中风后吞咽障碍的疗效及对脑血流灌注影响，提示舌针疗法对中风患者吞咽障碍有良好的疗效，并能改善病灶区的脑血流灌注。

1.5.2 咽部针灸 刘孔江等［24］采用咽三针治疗中风吞咽困难，方法：主穴：咽三针、风池。咽三针为作者经验穴，包括3个穴位：廉泉穴和廉泉穴左右旁开1.2寸下0.5寸的2个穴位，三穴合称为咽三针。治疗组总有效率96.6%，对照组总有效率为78.3%。两组总体比较，Ridit检验 U=2.099 8，P ＜0.05。

1.5.3 口针 韩淑凯等［25］采用口针疗法治疗脑血管意外假性球麻痹，方法：取穴：取神经区(位于上颌中切牙间齿龈上方口腔前庭黏膜处)、头部区(位于下颌中切牙齿龈下方口腔前庭黏膜处)，总有效率达100%。

1.5.4 针灸结合冰刺激 陈立典等［26］观察针刺配合冰刺激治疗急性脑卒中后吞咽障碍的效果，结果：治疗组与对照组的吞咽功能治疗前后差异均有显著性意义(P＜0.05);治疗后治疗组吞咽功能与对照组相比差异有显著性意义(P＜0.05)。治疗后治疗组并发症的发生例数与对照组相比明显减少。结论：针刺配合冰刺激不仅能改善脑卒中患者的吞咽功能，而且可减少并发症的发生，提高患者的生存质量。

1.5.5 项针治疗 于长久［27］采用项针配合眼针治疗脑卒中吞咽障碍及语言不利36例，取穴风池、风府、哑门、眼上焦、眼肾、眼下焦区等，总有效率为97%。

1.5.6 醒脑开窍法 刘兰兰等［28］观察醒脑开窍针刺法结合吞咽功能训练对卒中后假性球麻痹吞咽障碍的疗效，并设对照组，每组40例。结果治疗后，观察组总有效率92.5%，对照组总有效率60.0%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：醒脑开窍针刺法结合吞咽功能训练治疗假性球麻痹吞咽障碍疗效优于单纯西药治疗。

1.5.7 针罐结合 嵇强［29］采用针灸加罐治疗脑卒中后假性球麻痹疗效观察，方法：主穴取天突、廉泉、人中、内关。针后在天突穴拔罐，留罐10 min。结果：总有效率治疗组93.1%、对照组81.0%。治疗组与对照组对比，χ2=3.945( ＞ 3.841)，P ＜ 0.05，有显著性意义。

1.5.8 针灸结合高压氧 贾晓玲等［30］以高压氧并针刺治疗脑卒中后吞咽障碍，提示：高压氧并针刺不仅能改善脑卒中患者的吞咽功能，而且可减少并发症的发生，生存质量明显提高。

1.6 针灸结合康复综合治疗

欧阳樱君等［31］采用康复训练配合舌三针治疗脑卒中后吞咽困难的治疗，疗效明显，提示：康复训练配合舌三针明显改善脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，显著减低误吸性肺炎发生率，促进疾病康复，提高生活质量。张凌［32］采用吞咽训练配合针灸治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效，以饮水试验和X线动态造影录像检查来评价疗效，结论：吞咽训练加针灸能提高脑卒中后吞咽障碍的吞咽能力，效果优于单纯针灸治疗。林飞燕等［33］评价针刺治疗中风慢性期吞咽障碍的疗效和安全性，将65例患者随机分为针刺配合吞咽训练组和单纯吞咽训练组，根据床边吞咽功能评价量表评价：治疗组总有效率94.2%;视频荧光吞咽造影(VFG)评价，治疗组88.5%，治疗组疗效明显优于对照组，提示：针刺配合吞咽训练治疗中风慢性期吞咽障碍疗效显著且安全。张盘德等［34］探讨针灸配合吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效及疗效评价方法，提示：针灸加吞咽训练、吞咽肌的电刺激加吞咽训练比单独的吞咽训练疗效更好，对严重的吞咽障碍患者，针灸加吞咽训练的疗效好于电刺激加吞咽训练，并且疗程更短。

2 循证医学评价

综合国内外相关文献，目前尚无高质量的RCT研究来说明针灸治疗卒中后吞咽障碍的有效性。就国内发表的相关文献来看，存在以下问题：①科研设计：缺少真正的随机、双盲、多中心、大样本的科研设计;未对卒中后吞咽障碍患者进行进一步分层研究;随访登记资料不全;部分试验统计方法使用不当。②纳入标准：由于脑卒中后吞咽障碍在发病14天内部分有自愈倾向，故只有少数作者将入选病例选择在脑卒中亚急性期吞咽障碍的患者，避开了有自愈倾向的轻症患者，并排除了伴意识障碍不能配合检查的患者，从而避免了影响其结果的评价，并使入选病例在年龄、病情程度及吞咽功能方面更具可比性。③治疗方法：如何在循证医学模式指导下，规范针灸切入时间，如分急性期、亚急性期、后遗症期;规范取穴、手法，发挥针灸的优势。选穴方面：使用频率最高的组方是人迎、廉泉、风池、天突。可以看出，针灸治疗脑卒中后吞咽障碍取穴重视舌咽部局部取穴。吞咽障碍分为口腔期、咽期、食管期。卒中后吞咽困难，其咽反射因为有一定程度保留，卒中后吞咽功能障碍患者通常在口腔准备期、口腔期功能障碍更为严重，表现为：咀嚼、食块成形、食块移送困难，治疗选穴方面应加强口、面、舌的相关穴位刺激。但从目前针灸取穴来看，大多数穴位还是在舌咽部，且针灸的刺激手法、刺激量、疗程等方面未达到相对统一的量化标准，难以真正证实针刺的有效性。④疗效评估：无统一的疗效公认的标准，多采饮水试验标准，而较少实用吞咽障碍的金标准—VFSS(videofluoroscopic swallowing study)，导致不可避免的测量偏倚，使得疗效结果难以具有说服力。⑤针灸治疗的作用机制：多为临床疗效观察，鲜有探讨机理。机理的说明无外乎通窍利咽，改善循环，提高吞咽运动等方面，比较笼统，缺少动物试验的支持。⑥意向性分析：多数临床研究均未显示在最后的资料分析中采用了意向分析，从而降低了临床研究的科学性和可靠性。

3 展望

为了更好地顺应循证医学模式，证明针灸在循证医学模式下的优势，建议能够开展严格的科研设计标准进行随机、对照、盲法、多中心、大样本的临床科研，规范针灸手法的操作与穴位的选择、进一步统一吞咽障碍的疗效评估等，完善随访机制，采用更加合理的统计处理，加入意向性分析，开展动物试验等使针灸在卒中后吞咽障碍上的临床研究水平得到提高，使其疗效更具说服力与可靠性。

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