外伤性下直肌断裂临床治疗体会

刘永华 国庆峰

近年来，随着日常生活中眼外伤发生率的逐渐增高，外伤致眼外肌断裂的患者也随之增多，其中下直肌断裂较为常见，如果不能及时有效治疗，将会使患者遗留眼球转动受限、复视及视觉障碍等严重不良后果，给生活和工作带来极大不便。我院2005年—2010年收治因眼外伤导致的下直肌断裂病例21例，予行下直肌复位术，取得了较好疗效，现将有关情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

21例均为我院眼科病房住院诊治的下直肌断裂患者，男 15例，女 6例，年龄16～51岁；右眼 12例，左眼9例；新鲜裂伤（外伤2周以内）者18例，陈旧裂伤（外伤2周以上）者3例。

1.2 临床检查

本文所有患者外伤后均伴有不同程度眼睑或球结膜裂伤，眼球不能向下方运动，九个诊断眼位均有复视，并以伤侧外下方复视像分离最大，遮盖健眼下方影像消失。所有患者予三棱镜加交替遮盖法测量患者注视33 cm和5 m时的斜视度。

1.3 治疗

本文21例中18例新鲜外伤者均行下直肌探查寻找肌肉断端，其中15例顺利寻找到断端，作“端对端”间断褥式缝合；3例因组织充血水肿明显一期未能寻找至断端，给予加压、皮质类固醇等药物，待组织水肿缓解后二次行下直肌复位术成功；3例陈旧性患者同样行下直肌探查，其中1例寻找至断端行修复术，其余2例因瘢痕粘连较重未能寻找至断端，而行外直肌移植术。所有患者术后均应用抗生素、皮质类固醇类药物预防感染、抗炎消肿，同时应用神经营养剂帮助神经肌肉功能恢复。

2 结果

术后3 d，所有患者的眼球下转运动均有改善，但无法到位，并有一定度数的斜视；15例复视减轻（71.43%），6例自觉复视无明显改善。

术后1个月，患侧眼球能下转到位者13例，其余8例无法下转到位，均残留一定度数的斜视；复视消失者6例，其余15例复视明显改善。

术后6个月，18例新鲜伤者的眼球均能下转到位，3例陈旧伤者均只能部分下转到位；复视消失者15例，其余患者仍存在不同程度复视。三棱镜检查，15例仍存在一定度数的斜视。

3 讨论

下直肌断裂多见于眼部切割伤或撕裂伤，因此对于切割伤和撕裂伤伴有眼睑和球结膜伤口者，要特别注意检查眼位和眼球运动，以及时发现有无肌肉断裂。在行眼睑结膜伤口修复时，也要仔细检查有无肌肉组织断离，以防漏诊误诊。

下直肌断裂的治疗无论是新鲜还是陈旧，应首选下直肌复位术。新鲜下直肌断裂由于伴有肌肉的拉伤，复位后不可能立即恢复全部功能，还存留部分垂直斜度，术中应注意不可轻易切除肌肉，经过术后一段时间的恢复，常可获得良好的效果。陈旧性下直肌断裂，单纯肌肉复位仍会存留部分垂直斜度，恢复较为困难，如术中无法寻找至肌肉断端，可选用直肌移植术〔1〕。

下直肌断裂复位术的关键是如何寻找到肌肉断端，我们的体会是：（1）新鲜的肌肉断裂由于下直肌周围有肌鞘、肌腱膜和节制韧带联系，其断裂后仅在肌鞘内退缩，因此应从破裂的结膜创面进行探查，检查肌肉附着点有无肌肉或鞘膜相连；如有相连者顺此向后寻找易找到肌肉断端。如肌肉完全断裂难以寻找至断端者，我们的经验是可先勾出下斜肌，沿下斜肌寻找至lockwood韧带，并从lockwood韧带向球后沿巩膜面寻找，多能寻找至断端。如看到粉红色肌肉断端，应行肌肉牵引缝线令眼球运动，有收缩力者为肌肉。（2）术中如一时无法寻找至断端，尽量避免大范围的结膜囊剪开反转。我们刚开始施行此手术时，因经验不足，曾大范围剪开结膜囊，反而更加无法区分结膜囊及肌肉组织。（3）陈旧性肌肉断裂，由于原附着点处外伤粘连严重，寻找断端时，应分离肌肉与瘢痕组织，尽量减少对肌肉的损伤。（4）术中不论断端是否整齐，轻易不要剪掉肌肉，避免术后肌肉麻痹情况加重〔2〕。

下直肌断裂复位术后眼球运动能得到明显改善，且随着时间推移可进一步好转，但仍会存留一定度数的斜视；复视可部分消失，但仍有部分患者向下方，尤其是外下方注视时复视无法消失。本文21例中仍有3例患者至今仍有复视，但自述能够克服。

综上所述，下直肌断裂复位术是治疗下直肌断裂有效手术方式，但须术前仔细地检查及术中耐心地寻找，这是治疗的关键。

[1] 杨景存.眼外肌学[M].郑州：河南省科学技术出版社，2003：270-271.

[2] 王孜,王介平.眼外肌断裂伤修复的体会[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23（6）：67-68.