肝叶、肝段切除治疗肝内胆管结石46例体会

凌永赤

（广西崇左市扶绥县人民医院外一科，广西 扶绥 532100）

肝内胆管结石是指分布于左右肝管汇合部位及以上肝内各级胆管的结石，常合并有高位胆管狭窄、梗阻、炎症及肝功能障碍等。由于其解剖位置特殊、病理特征复杂，使其治疗后高残留结石率、高结石复发率及高胆管炎复发率为成为肝胆外科面临的难题和挑战，而其区别于单纯肝外胆管结石的特点导致单纯行胆管切开取石术效果往往不佳。我院于2000年1月至2011年8月对收治的肝内胆管结石患者中46例行肝叶（或肝段）切除术治疗，取得较为满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例患者，男29例，女17例，年龄21～77岁，平均48.6岁，病程7d～19年，均有反复发作胆管炎病史，主要临床表现为右上腹疼痛、黄疸、发热畏寒。首次手术者30例，既往有1～4次胆道手术史者16例。全部病例均经B超、CT、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、T管造影等检查明确诊断，其中左肝内胆管结石31例（占67.4%），右肝内胆管结石9例（占19.6%%），双侧并存结石6例（占13.0%），伴发肝外胆管结石14例（占30.4%）。

1.2 手术方法 本组行左肝外叶切除26例，左半肝切除5例，右肝前叶切除3例，右肝后叶切除9例，肝叶（段）切除术+胆管空肠Roux-en-Y吻合术3例。

2 结 果

本组患者无一例手术死亡，术后发生并发症12例，其中切口感染或裂开5例，胆漏2例，膈下脓肿1例，上消化道出血1例，肺部感染3例，经积极保守对症治疗均治愈。术后经T管造影、支架管造影、B超检查、CT检查发现有残余结石者4例，残留结石率8.7%。术后41例获得随访，随访时间6个月～5年，其中复发3例，复发率为7.3%。术后因残留结石或复发而再次手术者6例，再手术率13.0%。

3 讨 论

长期的肝内胆管结石及继发的慢性炎症刺激容易引起相应肝实质萎缩、硬化和脓肿等，如累及整个肝脏则会造成淤胆型肝硬化或门脉高压症，甚至诱发胆管癌，保守治疗效果欠佳，病死率可达57%～90%[1]。肝内胆管结石最显著的临床特征为结石沿肝内病变的胆管树呈区域性的分布，胆管梗阻、狭窄和感染、肝实质萎缩性变化甚至胆管癌发生在受累肝段或叶内呈局限性分布损害[2]，这使得肝切除在肝内胆管结石的外科手术治疗中具有重要地位[3]。肝内胆管结石手术治疗的原则为去除病灶、解除梗阻及通畅引流，由于结石是引起胆管梗阻和胆管炎反复发作的原发病因，而肝胆管结石常常合并有肝胆管狭窄，因此清除胆管结石和消除肝内胆管狭窄是治疗的关键。发生病变的肝叶、段是结石残留和复发的部位，应在切除病变组织尤其是萎缩性瘢痕纤维化的组织的同时矫正肝内胆管狭窄。选择性肝叶、段切除术或联合手术不仅完整切除病灶，还有利于狭窄胆管的显露与成形，消除肝内狭窄，完全符合肝胆管结石外科治疗原则[4]。

B超是胆道疾病检查最常用的方法，但其对肝内胆管结石诊断的准确率仅约80%，对伴有胆管狭窄病例时更低[5]，因此常需与其他手段如CT、MRCP、ERCP、T管造影等联合检查进行确诊，以及术前详细了解和评估结石分布部位、狭窄的位置和范围等情况，为合理的制定手术方式提供准确依据。患侧肝叶、段切除术适用于其他方式难以纠正的局限于一侧或肝叶、段内的肝胆管结石或狭窄，以及肝胆管狭窄伴有脓肿、外瘘和肝胆管胸膜支气管瘘、怀疑发生癌变者。而对于双侧结石合并单侧纤维化显著者可行单侧肝切除联合对侧肝胆管空肠吻合术。国外有学者提出在肝叶、段切除治疗肝内胆管结石中应以肝段为单位严格进行规则性切除，以获得病变胆管及其所引流的肝脏区域的完整切除效果[6]，我们认为对于肝内胆管结石需进行肝叶、段切除的患者应尽量行规则性肝叶、段切除术。本组46例患者根据病变部位、程度等分别采用左肝外叶切除、左半肝切除、右肝前叶切除、右肝后叶切除、肝叶（段）切除术+胆管空肠Roux-en-Y吻合术进行治疗，效果较为令人满意。

感染、消化道出血、胆漏是肝叶、段切除术的主要并发症。感染主要有切口、肺部及膈下感染等，其发生率比肝肿瘤切除术更高，手术肝断面常位于胆管炎、肝脓肿、肝纤维化等病灶区，且充满脓性胆汁，加上由于多次手术后大网膜难以上移完全覆盖肝断面，都容易导致各种感染的发生，本组中有7例患者术后发生切口感染、肺部感染、膈下脓肿，对此我们采取术前控制、术中尽可能避免污染、术后充分引流等方法预防感染。另外在处理肝断面时妥善结扎血管、胆管、以大网膜覆盖断面以或生物蛋白胶封闭等措施也可有效减少胆漏及出血的发生[7]。

总之，肝内胆管结石具有其特殊的病理生理特点，采用肝叶、段切除治疗可取得显著疗效，但需结合病变的具体情况灵活、综合治疗，必要时采取联合手术处理，同时积极预防术中、术后各种并发症的发生，以提高患者预后。

[1] 张良金,刘芳平,尹金池,等.肝叶(段)切除治疗肝内胆管结石临床分析[J].社区医学杂志,2007,5(21):10.

[2] 杨宏韬.120例肝内胆管结石手术疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(4):409-410.

[3] 丁义涛,孙喜太.肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆外科杂志,2007,15(4):243-245.

[4] 孔白泉,张勇,肖志刚.肝切除术在治疗肝内胆管结石中的应用(附80例报告)[J].中国医学工程,2008,16(4):297-299.

[5] 冯春红,贺凯,夏先明,等.肝叶段切除治疗肝内胆管结石237例[J].中国现代医学杂志,2009,19(12):1901-1903.

[6] Strong RW,Chew SP,Wall DR,et al.Liver transplantation for hepatolithiasis[J].Asian J Surg,2002,25(2):180-183.

[7] 李强,高学林,张世文,等.肝叶(段)切除治疗肝内胆管结石并狭窄的体会[J].临床和试验医学杂志,2008,7(7):25-26.