李瑞教授脾胃论治在针灸临床中的应用

项 燕，李 瑞

（北京中医药大学，北京 100029）

脾胃是藏象学说的重要组成部分，脾与胃居中土，为五脏六腑之大源，气血生化之源，气机升降之枢纽，是后天之本。《素问·五脏别论》谓脾为“中央土，以灌四傍”、“胃者，水谷之海，六腑之大原也”。李杲在《脾胃论》中则将脾胃作用归纳为“脾禀气于胃而浇灌四旁，营养气血者也”。从《黄帝内经》到后世历代诸家均对脾胃的生理功能有经典论述，重视脾胃在防病、发病以及辨证论治中的重要作用。本研究例举李瑞教授在临床中以脾胃为主，从脾胃的主要生理功能和特点入手诊治疾病的临床经验，阐析了以脾胃论治，重视脾阳和强调行气导滞是李瑞教授在针灸临床应用中的主要经验之一。

1 李瑞教授论脾胃的生理功能和特点

1.1 胃主纳，脾主化，脾胃为气血生化之源

对于水谷，胃主受纳腐熟，脾主运化精微。然而两者并非互相独立而各司其职，它们在生理功能上是相辅相成的统一体，关系十分密切。《灵枢·玉版》言:“人之所受者，谷也;谷之所注者，胃也”，但是胃之受纳腐熟水谷须与脾之运化相协和，即脾主运化水谷功能的协助，如《素问·经脉别论》所载:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，由此可见，脾胃是以各自不同的生理功能协调配合完成了对水谷的消化和吸收，以化生气血为五脏六腑、四肢肌肉提供营养物质，使之皆有所养，故言脾胃为气血生化之源［1］，如《灵枢·营卫生会》曰:“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”。

所以，在功能上，脾胃运纳协调，一运一纳，相辅相成，无纳则脾无以运，无运则纳无以化。然，脾的运化功能在脾胃纳运过程中又起了十分重要的作用，“脾主为胃行其津液者也”（《素问·厥论》），“脾胃为仓廪之本，故升降之机又在脾气之健运”（《医门棒喝》），即，脾胃纳运协调，承担其为“后天之本”之职责，使机体对水谷正常消化吸收，赖之脾气、脾阳之健运。

1.2 胃主降，脾主升，脾胃为气机运转之枢

胃主通降浊阴，脾主升举清阳。脾胃的升清降浊是脾胃气机运化、脏腑、经络、阴阳运动的基本形式。脾之升清，指脾气对精微物质的布散、上荣、外濡、统摄血液、固定脏器及其对五脏气机的调畅作用［2］。胃之降浊既包括其排泄代谢产物又包括胃气通降下行之功［2］。《素问·阴阳应象大论》曰:“清阳出上窍，浊阴出下窍;清阳发腠理，浊阴走五脏;清阳实四肢，浊阴归六腑。”又曰:“清气在下则生飧泻，浊气在上则生胀，此阴阳反作，病之逆从也。”此二段从生理和病理两方面论述了脾胃升降的重要性。

李东垣认为脾胃是元气、精气乃至全身气机升降运动的枢纽［3］。其著作《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》有云:“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也;升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地也”，由此可见，李东垣从脾胃阴阳升降与人身整体关系角度立论，除强调胃降脾升在调节全身营养输布与糟粕排泄方面的重要作用外，同时，也说明了脾胃升降是全身气机畅通之枢纽［4］。

而脾胃为气血运化之枢，尚体现在对心、肺、肝、肾气机的调节方面。脾胃位居中央，通连上下，斡旋阴阳，升清降浊，与其它四脏有着密切的联系。《素问·刺禁论》载:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，《医学求是》曰:“土位于中，……左主乎升，右主乎降……水火之上下交济者，升则赖脾之左旋，降则赖胃土之右旋。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮转”。上焦肺气居右而宣发肃降、心火下温肾水，下焦肝气居左而疏达升发、肾水上济心火，均有赖于位居中州之脾胃对各脏气机升降出入的协调与转枢作用。如是，则“脾升肾肝亦升，故乙木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则肾水不寒，水升则火不上矣”［5］。故知，中气善运，平人则阴阳平衡，气机条畅，血运自复，而气血生化也无穷。

1.3 阳明性燥，太阴性湿，脾胃有升清降浊之用

太阴脾属脏，为阴土，主健运升清，故喜燥恶湿;阳明胃属腑，为阳土，主受纳降浊，故喜湿恶燥。脾胃燥湿相济，协同为用，方能共同维持饮食物的消化吸收，并促进其清升浊降，从而维持人体的生命活动［6］。《伤寒悬解》曰:“燥湿调停，在乎中气，中气旺则阴阳和平，燥湿相得;中气衰则阴阳不交，燥湿偏见……胃实则燥土司气，湿以化燥，胃中虚则湿上主令，而燥土亦化湿”［7］，脾胃健运，则燥湿无所偏，而燥湿相宜，脾胃方可化生不已。脾湿能润胃燥，则胃之燥土润而不燥，方能行下降之令、传导之职，使水谷之糟粕以次传下;胃燥能济脾湿，则脾性湿而无湿停之患，脾之湿土才温而不寒，方能行其上升之令、运化之职，使水谷精气上输心肺，灌溉百脉，营养全身［8］。

2 李瑞教授以脾胃论治针灸临床验案举隅

案1:崩漏、月经不调案。李某某，女，38岁，2009年11月初诊。主诉:月经不调、淋漓不尽1年余。患者1年前因工作紧张、生活压力大出现经间期阴道流血如注，经西药、中药治疗而未愈。以后月经周期不规律，月经淋漓不尽。此次就诊伴腰脊酸软，少腹隐痛，面色少华，消瘦，神疲乏力，舌淡，苔薄，脉细缓。治疗:百会、隐白、气海、关元、足三里、三阴交、太白，其中隐白、百会、气海予以温灸。第2次治疗即告诉血已止。此后治疗4次，患者第2月月经如期而至，经量正常。继续针治，此月，经间期未再出现月经淋漓不尽。此后，患者一直在门诊作巩固性治疗半年余，月经周期均正常，未出现月经淋漓不尽，已恢复正常。

《诸病源候论·妇人杂病》指出:“崩中之病，是伤损冲任之脉。”崩漏久淋患，《景岳全书·妇人》曰:“此等证候，未有不由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者”。李师认为崩漏证，病机总不离冲任失调，但又与脾虚有关。本案证属中气虚衰，冲任失调，不能统摄血液。穴取隐白健脾统血调经，隐白为脾经的井木穴，为治崩漏的经验效穴。《针灸大成》、《针灸聚英》均谓:“隐白穴，能治妇人月事过时不止。”《医纲目》亦说:“衄血、吐血、下血、妇人下血不止，取隐白五分灸之”;太白穴为脾经输、原之穴，有“坤土”之“资生万物”功效，健脾补气生血;三阴交为血郄，功善调血，行血分之滞，以健脾补虚益血;足三里为足阳明经合穴，固本益气，脾胃互为表里，共奏加强补虚扶正摄血之功;关元大补元气;气海可以升提阳气，以助脾阳之升、脾气之健;与督脉之百会相配，共达升阳固摄的作用。而百会亦有下病上取之义，以督脉统摄诸阳之功而达扶阳升举之用。李师认为本案治疗之关键在于抓住脾胃与妇科之间的关系，而非单纯从调理冲任、补肾调经论治。女子以血为用，脾胃为气血之本，脾胃健运则生化充而气有所摄、血有所归、冲任调和。患者素体亏虚，又劳累忧思，耗伤气血，脾胃更加虚弱，气血生化乏源，亦无力统摄血液。故治疗中以艾灸脾之井穴隐白、元气所生之气海以温补脾阳、升发脾气治其本。

案2:咳嗽案。韩某某，女，25岁，2011年9月初诊。主诉:咳嗽2周。患者2周前患有感冒，后一直咳嗽，咯痰，痰多而稀，呈白色泡沫样，平时胃疼，纳差，食后即胀，易泄泻，并伴有手脚冰凉，神疲气短，舌淡苔薄白，脉细滑数尺弱。治疗:补太白、足三里、三阴交，泻丰隆，平补平泻中脘;其中，艾灸太白。如此治疗3次，患者咳嗽咯痰已除。后服中药调理脾胃1月而止，至10月初，患者最后1次门诊告之诸症消失。

《素问·咳论》虽有“五脏六腑皆令人咳”之论，然又指出重在“聚于胃，关于肺”。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。”本案属于土虚则不能生金，母病及子导致肺气不足，故而感冒后一直咳嗽不愈，加之素体脾阳亏虚，脾气不升，运化失司，痰湿内聚，肺失宣降，肺气上逆，故而咳嗽痰多。太白为脾之原穴，又为输土穴，为通于肺金、脾土之穴，补太白，并予以艾灸，有温补脾土而益肺金之效;足三里为足阳明合土穴，伍三阴交共达健脾和胃利湿之效;《玉龙歌》云:“痰多宜向丰隆寻”，丰隆穴为足阳明胃经络穴，从阳络阴，针刺该穴一络通二经，因此它不仅能够化湿祛痰，还能调理脾胃、利气宽胸、和胃降逆;中脘为募穴，八会穴之腑会，能够温中化湿、理气健脾和胃。李师认为本案关键在于辨其病之本。此患者所病咳嗽实为标在肺而本在脾，并非仅与肺脏相关。正如《慎斋遗书》言:“胃中阳气，贯于五藏之内，假令胃中阳气不到于肺，即是肺之脾胃虚也。”此中“肺之脾胃虚”即言胃中阳气不升所致之肺病，与本例病机有相通之意。故本案以治其本为主，不治肺而先治脾，选用母经母穴太白，加以艾灸，从而达到补气健脾、培土生金的功用，这也正是“脾复健运之常，而痰自化矣”（《证治准绳》）。

案3:面瘫案。单某某，男，67岁，2011年3月20日初诊。左侧面部周围性面瘫10周。患者于1月初，某日晨起去超市，因大风侵袭，出现感冒，耳后痛，第2日发现口角向右歪斜，后一直坚持针灸治疗，效果不显，遂来李师门诊求治。素有高血压，服药后血压为130/80 mmHg。刻下:左眼流泪，目涩，左眼闭目不全，左侧额纹、鼻唇沟、人中沟变浅，左耳后轻压痛，口角向右歪斜，舌正，口干，舌淡，苔薄白，有瘀点，脉沉细微略滑尺弱。治疗:补三里、气海、关元，泻丰隆，其中，三里、关元予以温灸，再配以局部穴位。治疗3次后，左眼流泪消失，继续治疗15次后而基本痊愈。

《景岳全书·杂证谟·非风》曰:“凡非风口眼歪斜，有寒热之辨……颊筋有寒，则急引颊移口;有热则筋弛纵缓，不胜收，故僻。……然而血气无亏，则虽热未必缓，虽寒未必急，亦总由血气之衰可知也。”此病患属于气虚于内，气血不足，不能外达于表，头面部脉络空虚，风寒诸邪乘虚而入又正气不敌。正如《诸病源候论·妇人杂病门·偏风口歪候》云:“偏风口歪，是体虚受风，风入于夹口之筋，故令口僻也。”足三里为足阳明经之合穴、胃之下合穴，灸之可补益脾胃，以壮气血生化之源;关元为任脉经穴，任脉与足三阴经的交会穴，《经穴释义汇解》云:“元阴元阳交关之处，穴属元气之关隘”，灸之，可补益元气、固本强精;气海有升阳补气作用;三穴合用，可培补正气于内，使阳气得升。丰隆为足阳明之络穴，泻之化痰利气、调理气血。李师认为，针对本案，治疗之关键在于祛邪同时，勿忘补益气血，扶其正固其本。在通常情况下，面瘫都被以实证治疗，只是针对局部，常常忽略其本因，有些病患因此而病情缠绵，迁延不愈。李师坚持“治病必求本”的理念，认为面瘫一症，病本在虚，风、痰、瘀只是其标。加之患者年事已高、素有病史、体质也弱，本之虚更可见。故李师强调标本并治，补泻兼施，而治本亦从温补脾胃入手。

案4:失眠案。金某某，男，38岁，朝族人。2010年3月22日初诊。主诉:失眠10年余。患者入睡困难，每晚仅睡3～4 h，睡眠浅，多梦易醒，曾服西药，症状未能改善，遂来门诊治疗。平素纳差，便溏，胃胀胃痛并每于食后更甚。刻下:白天精神萎靡，疲乏无力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡，苔薄，脉细弱。治疗:中脘、天枢、气海、太白、足三里、三阴交、内关、公孙。其中，温灸太白、气海。第2次治疗即告诉能入睡5 h，坚持治疗6次后，患者胃纳渐复，胃痛腹胀频率减少，面色红润而精神饱满，睡眠时间均能维持6～7 h。此后，在门诊做巩固性治疗5次，诸症未见反复。

不寐一证，虽有诸多因素造成，涉及五脏六腑，但其病机总与营卫气血阴阳失衡关系密切。《灵枢·大惑》载:“卫气不得入于阴，常留于阳。……不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”而《灵枢·卫气行》详细介绍了卫气在人体内的运行情况，指出卫气从阳入阴，关键部位在于手足阳明经，只有通过阳明，才能再入于阴，方能得寐。故《素问·逆调论》言:“胃不和则卧不安”，然“所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”（《景岳全书》）。本例病患则当属脾胃虚弱，化生营血精微不足，心神失于濡养，致卫气当入于阴而不能。故以温灸脾之原穴太白及元气之海——气海以健脾益气升阳补其本，与胃之下合穴足三里、三阴交共奏培补气血、养血安神之功;虚久必实，故针八脉交会穴内关、公孙，宽利胸腹气机。李师指导，本案治疗之关键在于通过调脾胃而使营卫气血调和、阴阳平衡。若脾胃虚弱，运化无力，致脾胃气滞于中焦，则上焦之心阳与下焦之肾阴难以交通，致水火失济、心肾不交，脏腑阴阳失调而寐差。今健运中州、调中焦气机，使气顺则心火降、肾水升，水火既济阴阳协调而成眠。

案5:高血压案。赵某某，男，51岁，2011年10月初诊。患者体格偏肥，素有高血压，服药后血压为140/85 mmHg，近来饮食无规律，多食凉菜，致血压升高，服药已无效，遂来门诊求治。刻下:测量血压为160/114 mmHg，诉头晕，恶心，伴烦心、乏力，周身困重，喜闭眼，腹胀食少，舌胖嫩，苔白腻略浊，脉细滑。治疗:曲池足三里（强刺激）、阴陵泉、太白、中脘。留针30 min。针后测量血压，已降至140/95 mmHg。患者继续在门诊针治4次，诸症消失，为巩固疗效，又针5次，血压均控制在130/80 mmHg。

高血压病多属中医学“眩晕”、“头痛”病的范畴。现代医家认为本病多责之于肝肾两脏，发病机制多属上实下虚，在治疗上多以滋肾平肝为法，而忽视临床病因的复杂性。早在《内经》时期就已认识到肝、胆、脾、心、肾等脏腑、经脉的病变可导致眩晕的发生。而《诸病源候论》之“痰水积聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗”，更是具体介绍了气机升降失常引起眩晕的病机。本案病患即属脾虚失运，痰湿壅遏中焦，气机失和而升降反作，清阳不升，浊气反逆引起的眩晕。故针刺主要选用阳明经合穴，取“合主逆气而泄”之用，足三里和中降逆;曲池既可使气血下降，又助胃经腑气相通;再以中脘、太白、阴陵泉健脾利湿以复中焦升降和利。李师认为本案之关键在于强调脾升胃降。运用五输穴之合穴降泄逆气，且在降逆同时考虑升降结合，降中有升，升中有降，如此才能升降相宜，方可辟上逆之气血下行之路。不同于一般以滋肾泻肝为主治疗高血压之法。

3 李瑞教授以脾胃论治经验总结

李瑞教授精研《内经》，尤对脾胃理论独有心得，并继承后世医家脾胃学说，结合自己长期的临床实践，在治疗内伤杂病时非常重视脾胃为“后天之本”的重要作用，因其为水谷之海，气血生化之源，脏腑经络之根，气机升降的枢纽，是人体赖以生存的重要脏腑。李瑞教授通过多年的临床探索，不断分析总结，强调脾胃在治疗内伤杂病中的重要意义，用之于临床取得了很好的疗效。通过上述病案，可以发现李瑞教授重视脾胃，以脾胃论治之经验主要体现在以下几方面。

3.1 重脾阳，升脾气

《素问·生气通天论》云:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，强调了阳气为生命之根本。脾受气于胃而营运气血，灌溉脏腑流通百脉，就是通过脾阳的生理功能来完成的。脾阳不足，不能运化水谷精微，就会产生一系列病理变化［9］。李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“形体劳役则脾病，病脾则怠，惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻;脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”形体疲劳过度导致脾阳亏虚，不能助胃行津液，而胃又不能独输津液，必赖之脾阳以运，是故脾病胃亦病，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”［10］。因此，在治疗上，李师认为，脾胃升降失常是疾病发生的关键，脾升胃降是全身气机的枢纽，但是脾气升发占主导地位。认为脾阳健运，方得以升清，则水谷精微上升，人体元气才能充足，内外邪才不致为患或虽病也易治疗。升降本是相辅相成，升中有降，降中有升，升则上输心肺，升已而降，降则下归肝肾，降已而升，如是循环，则成“天有阴故能降，地有阳故能升”。若脾阳不足，脾不升清，胃亦不能继续降浊，升降失司，阴阳失调，导致元气不足，则阴火内生，脏腑失调，诸病易于发生。

因此，李师在临证中非常重视“升发脾阳”以助脾升胃降、纳运和顺，使谷气上升，精微散布，充养人体。临床中李师常针刺并温灸隐白、太白、阴陵泉，以温脾阳、健脾益胃、补中益气;并常配温灸气海、关元、神阙等强壮之穴以助补益之功;配温灸百会以助升阳提气，诸穴施以补法。如:脾不健运，取足三里（灸）、梁门、天枢、中脘、建里、气海;中气下陷，取足三里、三阴交、气海（灸）、中脘、百会（灸）;脾阳不足，取足三里、中脘、天枢、关元（灸）、脾俞、胃俞;脾失统摄，针足三里、三阴交、血海、隐白（灸）、百会。

3.2 通畅气机，调和脾胃

气机调畅是维持生命活动的根本，气机失调是脏腑、气血、阴阳、经络等病理变化的根本机理。《医学求是》之“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”及《素问·举痛论》言“百病生于气也”，都强调了气机升降失常是内伤病变中的重要影响，即，各种内外因素导致脾胃气机紊乱，纳化失常，影响其正常生理功能，则诸病皆生，如:中焦脾胃气机升降失常，清阳不升，可以导致泄泻、腹胀、肢体乏力、精神倦怠、清窍不利、耳目失聪等不适;浊气不降，积滞于内，易于化热伤津，出现痞满燥实等阳明腑证［11］;浊阴上逆，则出现腹胀、恶心、呃逆、胸脘痞闷等症状［12］。严重的升降失常，还可危及生命，如《素问·生气通天论》曰:“大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”。故《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危;非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。”

因此，在治疗上，李师非常注重调畅中焦气机，认为脾升胃降，连通上下，是升降之枢纽，在五脏六腑气机运动中起着主导作用，正如朱丹溪言:“脾具坤静之德，而有乾健之运，能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰矣”，清代医家黄元御亦说:“肝气宣升，胆火宣降。然非脾气上行，则肝气不升;非胃气之下降，则胆火不降”。这些都从中医理论较深刻地联系了脾胃与诸脏腑之间的气机运动，认识到只有脾胃升降得当，才能使上下气机通利，生化无穷，气血阴阳平衡。李师指出临床上导致气机壅滞的原因诸多，临床当明辨之，辨证施治。例如:肝失疏泄、胃失和降者，取内关、公孙、阳陵泉疏肝和胃降逆;痰浊中阻者，取丰隆、足三里、中脘健脾化痰祛湿;胃肠积滞者，取天枢、中脘、足三里、上巨虚理气导滞、调中宽肠;寒热互结、升降失和者，取建里、内庭、内关、公孙以疏清降浊;腑气不通、胃气不降者，取曲池、足三里、支沟、天枢、水道通腑降逆以运脾胃、助升降;脾虚清阳不升、胃气不降者，取足三里降逆气，太白、气海益气而升清阳。

3.3 治病求本，培护后天之气

李师临床证中极注重治病求本，而此“本”多为后天之本，重视升发脾胃之气，升降通畅，气血生化充足，元气亦健，病则易愈。李师认为，临床中，对于任何病症，如若有脾胃之患则必先调中焦，“盖以中满为病，其邪在胃，胃者脏腑之本也，胃满则药石之气不能行，而脏腑皆失其所禀，故先治此者”（《素问·标本病传论》）。

其一，五脏相生相克，相制相化，脾胃之过与不及皆可致余四脏之气不能平，是故，脾土之病变，必导致“克我者”肝木之病、“生我者”心火之病、“我生者”肺金之病、“我克者”肾水之病及本脏之病加重。

其二，就五脏五行之间的生克制化胜复外，尚有五脏五行互藏。张景岳在《类经图翼·五行统论》中提出“五行互藏”，曰:“五行者，水火木金土也……第人皆知五之为五，而不知五者之中，五五二十五，而复有互藏之妙焉”，又言:“土之互藏，木非土不长，火非土不荣，金非土不生，水非土不蓄，万物生成，无不赖土，而五行之中，一无土之不可也”。这些显然强调了五行之间相互依存、相互资助、相互制约的密切关联，即，每一行的功能均渗透于其他四行之中，从不同侧面调控着其余四行与己相关之功能。同理，脾气寓于四时而藏于五脏，故周慎斋有“心之脾胃，肝之脾胃，肺之脾胃，肾之脾胃，脾胃之脾胃”之言。而《三因极一病证方论·五脏传变病脉》则谈及五脏互藏之病变:“所谓分之则五行各有五。五五二十五也。谓之主病者，乃各脏腑所主之病。……变见五症者，乃各脏腑自具之五邪……平列为五，而统于主病之中也。”也就是说，任何一行的病变均可不同程度地影响着与之功能相关的其余四行而表现出以本行病变为主兼有余四行之病变。再者，脾胃作为后天之本、气血化生之源，位居中州，斡旋气机，对全身阴阳平衡、营卫气血调和起着至关重要的作用。因此，李师特别强调，凡临床病症见有脾胃疾患，无论虚实，都应注重和调脾胃，以培护后天之本。

总之，李师在临床上非常注重治病求本，而本则多责之于脾胃。因此，凡先治病，必先调畅脾胃;同时，对于气血的盛衰、气机的升降、津液之清浊等方面也是从脾胃入手进行诊治，以此作为临床治疗的指导思想，对于头痛、眩晕、咳嗽、鼻炎、高血压、泌尿系疾病、脾胃消化系统病以及妇科病、亚健康、疲劳综合证等，都起到了较好的临床疗效。

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