针药结合治疗脊髓亚急性联合变性1例

胡晓晴，康红千

（1.天津中医药大学，天津 300073;2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord）是由于维生素B12的缺乏造成的神经系统变性疾病，因累及脊髓后索和侧索而得名。临床表现为痉挛性瘫痪、感觉性共济失调、周围神经损害征等［1］。严重时大脑白质及视神经亦可受累，多伴有巨幼细胞性贫血。本病属中医痿症范畴。现有针灸配合药物治疗脊髓亚急性联合变性1例报道如下。

1 病例资料

王某，男，42岁，因“双足底麻木3年，加重伴双下肢僵硬无力2月”入院。3年前因双足底麻木查腰椎CT示腰椎间盘突出症，经针灸推拿治疗后症状减轻。2个月前出现双下肢僵硬无力，双足底麻木加重，如踩硬石感，不能久立久行，活动受限，并偶有小便失禁。既往体健，酗酒史10余年，每日500 ml左右。自述近期情绪急躁，偶有视物昏花。入院查体:颅神经检查无异常。双上肢肌力5级，肌张力正常，左、右上肢肘横纹上10 cm处周径分别为28 cm、26 cm，双侧肌容量均较正常减小。双上肢腱反射均活跃，双手偶有不自主颤动，双下肢肌力4级，肌张力正常。左、右下肢腘横纹上10 cm处周径分别44 cm、42 cm，腘横纹下10 cm处周径分别36 cm、35 cm，双侧肌容量均较正常减小，双下肢腱反射均活跃。双膝下外侧10 cm以下痛觉、温度觉减退，双侧巴氏征阳性。面色苍白无华，少气懒

入院后采用针刺治疗，取穴:胸11～腰5华佗夹脊穴，双侧肩髃、曲池、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、悬钟、太溪、涌泉，双上下肢阳明经筋排刺。针刺操作:上午患者取仰卧位，穴位常规消毒后，选用GB2024－1994型号规格为0.25 mm×40 mm的一次性华佗牌针灸针，双侧足三里直刺0.8寸，提插补法，使针感传至足趾;阳陵泉直刺0.5寸，捻转补法，针感沿小腿向下;三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45°斜刺1.0寸，提插补法;悬钟直刺0.5～0.8寸，捻转补法;太溪直刺0.5～0.8 寸，捻转补法;涌泉直刺 0.5 ～1.0 寸，双侧肩髃、曲池、伏兔，常规直刺，施平补平泻手法，得气即可。下午患者取俯卧位，针刺华佗夹脊穴，在胸11～腰5椎体棘突旁0.5寸处进针，针尖向棘突斜刺1.0寸，施捻转补法;上述每穴施手法1 min，留针30 min。药物治疗采用肌肉注射维生素B12注射液（杭州民生药业集团有限公司，批号H33020085）0.5 mg Qd，神经妥乐平（日本脏器制药株式会社，批号 S20040070）6 ml和0.9%氯化钠注射液250 ml ivdrip Qd共14天，嘱患者调起居、节饮食、戒烟酒、畅情志，上述针药结合治疗30天后，患者自述下肢感觉障碍较前好转，足底麻木感觉减轻，但仍双下肢无力。在原方基础上加入梁丘、血海、关元等穴位以通经活络、补益气血，继续治疗20天后，患者双下肢僵硬无力症状消失，双下肢肌力5级，双足底麻木消失，下肢痛觉、温度觉恢复。上肢不自主颤动消失，生理反射存在，病理反射消失。左、右上肢肘横纹上10 cm处周径分别为28.5 cm、27 cm，左、右下肢腘横纹上10 cm处周径分别45 cm、43 cm。较入院时明显好转。

2 讨论

脊髓亚急性联合变性的发病机制尚未完全清楚。近年来研究其发病原因可能为:维生素B12中的蛋氨酸合成酶被抑制，导致蛋氨酸合成受阻，蛋氨酸是神经系统甲基化反应的唯一甲基提供者，而甲基转移对于核糖核酸合成与脊髓磷质碱性蛋白合成髓磷鞘是必需的，甲基转移途径的机能出现障碍［2］。维生素B12缺乏的常见原因有胃肠道疾病如胃大部切除术后、萎缩性胃炎、幽门梗阻、小肠原发性吸收不良等，及摄入不足或某些药物、化学品的使用等。本例病人为长期酗酒，可能导致胃壁细胞对维生素B12吸收障碍，且乙醇及代谢产物对神经系统有直接毒性作用［3］，导致维生素B12缺失。所以本例病人在治疗中肌肉注射维生素B12注射液，改善维生素B12的缺失，促进糖核酸与髓磷鞘的合成，预防恶性贫血;神经妥乐平以修复和营养神经、改善冷感及麻木等神经症状、减轻疼痛。通常诊断本病应包括以下几点:亚急性起病，表现为贫血，脊髓侧索和后索或周围神经损伤症状;血清VitB12水平降低，肌电图显示感觉运动性神经病，可为轴索型，也可以为脱髓鞘型;VitB12试验性治疗有效［4］。脊髓病损于脊髓后索，后累及脊髓侧索。后索受累表现包括双足趾的振动觉、关节位置觉、运动觉等深感觉障碍，向上累及踝、膝等关节。神经系统检查发现两下肢深部感觉障碍和感觉性共济失调征。当病损累及皮质脊髓束时，出现下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性等脊髓性痉挛状态［1］。

中医认为本病由于饮食失节或劳倦过度，损伤脾胃，运化失司，气血不足，肌肉失养，出现肢体肌肉萎缩无力麻木，走路不稳;脾失运化则腹胀腹泻，食少纳呆，便溏;肝血不足筋脉失养则肢体软弱无力;两目失养则视物不清;肾主骨生髓，司开合，肾虚则骨软无力，站立不稳，尿便失常［5］。本例病人属脾胃亏虚证，脾胃为后天之本，气血生化之源。长期酗酒导致中气受损，脾土运化水谷精微功能减退，胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，气血津液无源以化，五脏失营，筋骨失养，关节不利，肌肉失荣，则肢体痿弱不用。《素问·痿论》篇说:“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也……阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《素问·痿论》载有“治痿独取阳明”，故取手足阳明经穴肩髃、曲池、伏兔、足三里及手足阳明经筋，来温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，兼清里热。阳明经为多气多血之经，通经络、滋养肢体肌肉而治痿。胸腰夹脊穴可通膀胱经与督脉之气血，振奋一身之阳气，补益脾胃，并缓解背腰部不适。太溪、涌泉均属足少阴肾经，可滋养先天;悬钟为足少阳胆经穴，八会穴之髓会，可平肝熄风、疏肝益肾;阳陵泉为足少阳胆经的合穴，八会穴之筋会，《针灸大成》载:“阳陵泉主膝股内外廉不仁，偏风半身不遂，脚冷无血色”，可疏通一身筋脉尤其是下半身筋脉，活血通络;三阴交为足太阴脾经经穴，为足三阴经交会穴，可疏肝理脾滋肾;梁丘为足阳明经郄穴，可调补脾胃;血海为足太阴脾经穴，与任脉穴关元配伍，可补益气血。诸穴共用起到健脾和胃、舒筋活血通络的作用，故而本例治疗取得了良好治疗效果。

［1］ 王纪佐.临床诊疗指南神经病学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2010:186－188

［2］ Surtees R.Biochemical Pathogenesis of subacute combined degeneration of the spinal cord and brain［J］.J Inherited Metab Dis，1993，16:726

［3］ 刘太珍.脊髓亚急性联合变性15例临床分析［J］.蚌埠医学院学报，2002，27（4）:329 －330

［4］ 唐晓春.脊髓亚急性联合变性11例临床分析［J］.现代预防医学，2010，37（21）:4173 －4178

［5］ 陈心智，阎德凤.脊髓亚急性联合变性证治［J］.吉林中医药，1996（3）:30－31