刍议脑积水分流术后脑脊液过度引流

田 健

山东齐鲁医院桓台分院神经外科，山东桓台 256400

脑室-腹腔分流术已被广泛应用于脑积水的治疗，并取得了满意的临床疗效，然而仍然存在着一些并发症，如感染、分流管梗阻、脑脊液过度引流等。该院自1992年1月—2008年12月收治105例脑积水分流术后出现脑脊液过度引流患者，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

105 例脑积水分流术后出现脑脊液过度引流患者，男女比例67:38，年龄 2个月～53岁，其中＜2岁 28例，2～18岁 16例，18岁以上61例。其中：高颅压内性脑积水94例，外伤后脑积水65例，其中去骨瓣减压者26例；先天性脑积水16例，其中Dandy-Walker综合征5例，Arnold-Dhiari畸形4例；脑炎后脑积水13例。正常颅压脑积水11例，其中6例为动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者。

1.2 手术方式及分流管的选择

该组患者均采用侧脑室枕角穿刺，末端置入侧脑室额角84例，置入侧脑室三角部21例；腹腔端均游离于腹腔内。对高颅压性脑积水均采用中压分流管；对正常颅压脑积水均采用低压分流管。

1.3 方法

除2例经长期观察无临床症状的中脑导水管狭窄患者及2例采用药物保守治疗有效的缝隙脑室综合征的患者外都予以了二次手术治疗。对正常颅压脑积水患者8例换用中压分流管；对高颅压性脑积水患者23例换用抗虹吸分流管者，50例换用高压分流管者；对更换分流管后仍出现脑脊液过度引流的患者9例及因经济原因拒绝更换分流管的18例患者均采用皮下分流管适度结扎的治疗方法，其中一次结扎治愈17例，好转5例，无效1例(二次结扎时普结扎线松脱)，出现脑积水复发2例，经二次结扎调整结扎力度全部治愈；对产生梗阻性脑积水的1例中脑导水管闭塞患者行对侧V-P分流术；对药物保守治疗无效的1例缝隙脑室综合征患者行颞股下减压术，术后症状缓解。对有症状的17例慢性硬膜下血肿或积液的患者除调整分流管外均行相应部位的钻孔引流术，无症状的2例经观察自行吸收。对颅骨缺损的26例患者治愈过度引流后均行颅骨修补术，以消除因大气压压迫所致的头痛等症状。颅缝早闭的2例患儿经及时的治疗后均正常发育。

2 结果

过度引流的临床症状及颅脑CT表现：低颅压综合征患者52例，表现为长时间站立出现头痛、头晕、呕吐甚至昏厥，平卧后症状消失[1]；颅脑CT示各脑室大小正常或略小，47例伴有不同程度的脑萎缩。去骨瓣减压窗严重塌陷并伴有剧烈头痛患者26例，表现为剧烈头痛、缺损骨窗严重塌陷、站立不能及夜间入睡困难；颅脑CT均示有患侧侧脑室的缩小及患侧不同程度的脑萎缩，部分有中线向健侧移位。硬膜下血肿或积液患者19例，其中有临床症状者17例表现为颅内压增高及相应部位不同程度的神经功能缺失；颅脑CT示双侧者16例，单侧者3例。中脑导水管狭窄或闭塞患者3例，有临床症状者1例表现为梗阻性脑积水症状；颅脑CT示术前均为交通性脑积水，术后脑室均缩小，1年后复查示为梗阻性脑积水，梗阻段位于中脑导水管水平。缝隙脑室综合征3例，表现为颅内压增高症状；颅脑CT示脑室形态小于正常，但颅内压监测发现有间断性颅内压增高。颅缝早闭患儿2例，术后1周即表现为颅缝处颅骨重叠；颅脑CT示脑室显著缩小并有颅缝外颅骨重叠。

3 讨论

脑室-腹腔分流术适用于各类型脑积水，手术方法简单，但是产生的并发症很多，脑脊液过度引流是其中之一。

3.1 脑脊液过度引流产生的原因

分流管的虹吸作用是产生脑脊液过度引流的主要原因，分流管选择不当可以发现使用抗虹吸的分流管并不能完全地预防该并发症的出现。这说明还有其他因素可导致该并发症的出现，有人认为造成过度分流主要是由于手术指征和分流管压力选择不正确所致[2]。我们发现分流术后6个月之内出现硬膜下血肿或积液的患者都有手术中穿刺脑室时脑脊液释放的速度过快、释放的量过多的现象，这一点已经在文献中得到证实[3]。此外，我们发现出现脑脊液过度引流的患者中有很多都伴有不同程度的脑软化、脑萎缩，此时产生该并发症除了分流管的虹吸作用，还应该考虑脑软化、脑萎缩致使颅内压下降，从而使原来适当的分流装置出现相对的过度引流。大气压对颅骨缺损患者脑组织的压迫也可能是诱发过度引流的因素。

3.2 脑脊液过度引流的治疗

对无临床症状的患者可暂时观察并长期随访。

对有轻度颅内压增高症状的中脑导水管狭窄或闭塞患者及缝隙脑室综合征患者，可先行药物保守治疗。一般采用甘露醇、速尿乙酰唑胺等脱水，抑制脑脊液分泌等降颅压药物。大多数中脑导水管狭窄或闭塞患者能建立自身的平衡机制而不产生临床症状，少数患者数年以后会产生颅内压增高症状，但多数采用药物保守治疗有效，形成梗阻性脑积水需要行再次分流手术的仅为极少数，对有重度梗阻性脑积水的患者应于对侧再行V-P分流术或换用低压分流装置。对药物治疗无效的缝隙脑室综合征患者也仅为极少数，可行颞肌下减压缓解高颅压症状。

对低颅压不能正常生活的患者应行二次手术治疗。治疗方法包括换用抗虹吸的、可调压的或高压分流管等，最有效的方法是将低压阀门更换为高压阀门(较原先高出20～30 mmH2O)即可[4]。对经济条件不允许或更换分流管后仍出现脑脊液过度引流的患者，我们尝试于锁骨下方皮下分离出分流管并予以适度的结扎，取得比较满意的效果。但是结扎力度难以量化控制，尚有待于改进。对有颅缝早闭征象的患儿应尽早解决过度引流问题以免产生无法挽回的严重后果。

对有症状的硬膜下血肿或积液的患者应同时行钻孔引流术；对无症状患者可暂时观察，如果发展到出现临床症状或长时间不能自行吸收，也应行钻孔引流术。颅骨缺损患者如条件允许建议其在去骨板减压术后至少3个月以上(因为3个月内颅内压尚不能完全达到稳定的平衡状态)尽早行颅骨修补术，以消除大气压压迫脑组织对过度引流可能的诱发作用。

[1]王刚,吴玉新,贺利祯,等.儿童脑积水分流术后脑脊液过度引流[J].南京医科大学学报,1999,19(30):254-255.

[2]江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].3版.上海:第二军医大学出版社,2007:218.

[3]王星,蔡洪,徐建国.脑室-腹腔分流术后常见并发症及防治[J].江西医药,2009,44(1):20-21.

[4]周良辅,现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:948-949.