Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统治疗单节段腰椎不稳的疗效观察

王 坤 姜 泳 王文辉 迟晓飞 赵 刚

大连市骨科医院脊柱外科，辽宁大连 116011

当运动节段在正常生理负荷下出现异常活动和相应的临床症状时，即为腰椎不稳症，即为顽固性腰痛的主要原因之一。该院自2009年6月—2011年1月对34例单节段腰椎不稳症患者采用Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统进行手术治疗，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

34例患者，男 23例，女 11例，年龄 42岁～58岁，平均 48岁，病史1～10年，平均6年。所有病例X线、CT或MRI检查诊断明确，其中合并腰椎间盘突出20例，腰椎滑脱或伴椎弓峡部裂17例。34例患者均伴有顽固性的下腰痛，11例有下肢放射痛或麻木。

1.2 诊断标准

所有病例经动力位摄片检查，部分经检查，结合症状体征，确诊为腰椎不稳[1]：①腰腿痛反复发作，腰椎伸屈活动受限制。②病程≥3个月，治疗无显著疗效，经卧床休息或腰围外固定治疗可暂时使症状得到缓解，但进行活动时病情又反复加剧。③动力位X线示：L1～L5过屈时移位>8%，过伸时移位>9%；L5/S1过屈时移位>6%，过伸时移位>9%；或椎体前后移位≥4 mm，终板成角≥10°。④所有病例均无椎间峡部裂，无真性滑脱。

1.3 手术方法

麻醉成功后，患者取俯卧位，暴露不稳节段，选取半椎板或全椎板切除减压，扩大椎管及侧隐窝，彻底减压神经根，相邻上下椎置入椎弓根钉，伴有椎间盘突出者摘除变性髓核组织，提拉复位椎体，安放动态连接棒，行钉棒拧紧固定，术毕。术后预防性应用抗生素1 d，24～48 h后视引流情况拔除引流管，卧床24 h后行双下肢直腿抬高锻炼,1周后腰围或支具保护逐渐离床活动。

1.4 评定标准

依据日本骨科学会制定的15分法[2]，可将下腰痛按照主观症状0～9分，临床体征0～6分，无症状者15分进行打分。按照此规定，改善率=(术后评分－术前评分)/(15－术前评分)×100%，当改善率为75%～100%时疗效评定为优；改善率50%～74%为良；改善率25%～49%疗效等级为可；改善率＜24%疗效等级为差。

2 治疗结果

34例患者均在术后随访10～24个月，平均15.4个月。手术前患者平均评分为3.8分，术后随访中平均为12.7分，达到了79.5%的平均改善率，前后评分比较，差异有统计学意义。在随访时改善最为显著的为下肢放射痛状况，该组疗效优良率达94.1%，其中差 0例，可2例，良13例，优19例。

3 讨论

当前，脊柱外科手术迅速发展，对创伤、退变、畸形的修复的重点开始从结构重建逐渐转移到生理运动功能重建。在相当长的一段时期内，通过对神经系统产生的占位压迫进行减压和融合的方式来重建脊柱的稳定性一直是脊柱功能重建的主要术式[3]。然而，伴随着手术技术的普及和内固定器材的广泛应用，实施腰椎融合术的患者也越来越多。由融合固定导致的相应脊柱节段运动功能的丧失，邻近节段超负荷带来的椎体间活动度代偿性增加，导致应力异常集中于邻近椎间盘和关节突，出现继发性椎管狭窄，关节突关节退变、滑脱等为主要症状的“转换综合征”(Transition Syndrome)[4]。近年来，为改善坚强固定所带来的上述缺点，相关专家在非融合的腰椎固定理念基础上提出了动态固定系统。这是一种在坚强固定融合的条件下,通过帮助脊柱运动节段运动来改变负荷传递，进而实现改变运动节段承载负荷的方式,控制节段间的异常活动的的内固定系统[5]。在这种系统中，椎弓根螺钉弹性固定作为一种后方韧带成形术，能有效治疗腰椎不稳和退变，它不仅能取得与常规强直固定融合相当的疗效，且更契合生理性稳定的要求，既可限制节段运动又可保留其灵活性，在允许椎间盘置换的同时防止邻近节段退变的加速。作为一种深具创新概念的脊柱后路内固定方法，它借助使椎间盘减负的方式，允许接近正常运动，创设有助于椎间盘自行修复的有利环境，提供具有修复潜力的基因辅助治疗方法。

Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统由SCIENT’X公司于1997年发明。它主要有3个方面的功用：①加速椎间融合。②减少应力遮挡并分散应力，通过保护植入物来维持椎间高度和活动度。③防止与融合节段上位相邻的病理性椎间盘的进一步退变。在该系统动态固定棒中有一个以“新铰链”形式发挥震荡吸收器（Shock Absorber）作用的受控微动关节（该关节有±2°的伸屈活动度及±0.2 mm的纵向位移）。单节段非融合Semi-rigid动态固定适应于：单个椎间不稳，包括原发小关节不稳、椎间盘源性不稳及与椎管狭窄有关的医源性不稳；单节段融合Semi-rigid动态固定适应于：单节段椎间滑移需进行椎间融合的病例，没有相邻节段退变（ASD）；单节段融合坚强固定与相邻节段Semi-rigid动态固定适应于：腰椎双节段病变，下位需融合，上位相邻椎间盘髓核仅有轻度变性（ASD），无临床相应症状，无需摘除与椎间融合[6]。

Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统，在保持腰椎以前凸位和脊柱轻度分离的情况下以关节突关节为支柱，通过关节突关节骨性边缘接触产生固定效果。它除了能维持一定活动度和局部前凸外，还可限制轻度脊柱不稳节段在水平面与矢状面的异常运动，以此来保持脊柱的稳定[7]。Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统中固定节段保留部分运动功能，使得腰椎应力不再完全集中于内固定系统，部分应力通过脊柱前、中柱传导，减少应力遮挡，分散应力，保护植入物，在维持椎间高度与活动度的同时防止内植物断裂；另外Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统新颖的微动关节，保持椎间活动度，经终板传导的微动使Cage中的植骨得到更多的应力，加速椎间融合[8]。采用传统髓核摘除术治疗椎间盘突出伴节段退变，会诱发节段不稳或退变加速等后遗症。在Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统中，需要融合的节段采用椎间融合和椎弓根螺钉系统得以坚强融合，而椎间盘有病理改变的邻近节段则采用动态固定。在动态固定中利用运动轴附近的载荷分享支点及其后方的“弹性韧带”，将后方压缩力转化为前方分离力,来减少椎间盘和小关节的负荷。而弹性固定通过限制节段运动，补偿早期椎间盘和关节突关节的形态改变，防止术后固定节段退变加速，保护邻近节段椎间盘，防止邻近节段退变，实现坚强固定。这种动态与弹性固定相结合的方式能够综合两者优点，更好治疗椎间盘源性腰，使椎间盘自行修复成为可能[9]。

因此，Semi-rigid腰椎后路动态钉棒固定系统治疗单节段腰椎不稳，可在治疗腰椎不稳带来的顽固性腰痛的同时，避免了传统腰椎融合手术产生的“转换综合征”，值得临床推广。

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