李 伟叶珊珊
1.河南省商丘市第三人民医院普外科,河南商丘 476000;2.河南省商丘市医学高等专科学校微免教研室,河南商丘 476100
小儿急性阑尾炎外科治疗是外科常见病,居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现[1],但是急性阑尾炎的病情变化多端,是儿童外科常见疾病之一,因此对每一具体病例都应认真对待,详尽询问病史,仔细检查,这样才能准确诊断,早行腔镜手术或保守治疗,防止感染及并发症,提高治愈率[2]。现对该院2010年5月—2011年5月收治的220例急性阑尾炎收冶的病例进行临床回顾性分析。
小儿急性阑尾炎是最常见的急腹症之一,且起病往往较急,病势也常较成人为重。儿童约占各年龄人群患者的10%左右。多为6~12岁儿童,但3岁以下儿童阑尾炎发病率也不少,儿童阑尾炎病程进展很快,发病几小时内就会出现穿孔。引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确,主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍等有关,而年龄小不能准确表达腹痛性质和配合体检,诊断则存在一定困难。往往存在诊断上的模棱两可,从而延误病情,导致阑尾穿孔、腹膜炎等诸多并发症,不仅给患儿带来痛苦,亦增加了患儿心里负担。
由于病史询问及病情叙述存在一定困难,常得不到典型腹痛病史,腹痛范围不但广泛,且有时腹痛并不是首发症状[3]。主要表现为:
消化道症状:常明显而突出,呕吐常为首发症状,呕吐程度较重,常持续6 h以上,可因大量呕吐,不能进食而产生水电解质及酸碱平衡紊乱等。
发热:出现早,小儿急性阑尾炎一般起病初期即表现出低热,以后体温随病情发展可很快升至38℃以上,如阑尾穿孔并发腹膜炎则可出现寒战、持续高热、惊厥、抽搐、精神不振,甚至休克危及生命。
压痛和肌紧张:主要为持续性的疼痛,初期见脐周及上腹部痛,以后转移至右下腹,可见局限性右下腹固定压痛,婴幼儿盲肠位置较高,活动性也较大,其压痛点一般偏内上方,小儿腹壁薄,又欠合作,不易判断有无肌紧张,应着重观察小儿表情反应。腹痛是本病的诊断主要依据之一,发热与腹痛等体征是本病判断预后,决定治疗方法的一个重要参考指标,若在保守治疗过程中,出现寒战、高热,压痛范围扩大,则需手术治疗。
腹胀和肠鸣音减弱:由于早期腹膜渗出,腹痛,肠胀气,胃肠道功能常受到抑制,因而腹胀及肠鸣音减弱等体征也较为突出。
前期感染症状:小儿上呼吸道感染,腹泻等致小儿免疫力低时,可能诱发小儿急性阑尾炎,甚至穿孔。因此,小儿常先有前期感染症状等疾病,再有急性阑尾炎的临床表现。
由于影像学技术的不断发展更新使许多疾病的诊断发生了质的飞跃,包括B超,CT,X线等影像学检查[4]及血液生化,肛门指检,体格检查的完善等,使确诊率大大提高。在鉴别诊断中,要特别注意与急性胃肠炎、肠道蛔虫病、小儿肠套叠、痢疾等相区别。
对于诊断明确的急性阑尾炎病例,行阑尾切除手术毋庸置疑,但是对急性阑尾炎诊断存在困难的病例,对影像学确诊及腹痛明显高度怀疑阑尾炎者,应积极手术治疗,以免延误病情,导致穿孔等诸多并发症。阑尾炎作阑尾切除术后的并发症是客观存在的,包括手术切口感染、肠间隙脓肿甚至粘连性肠梗阻等,而腹腔镜手术则并发症明显减少,腹腔镜应用于小儿阑尾炎,既是一种早期诊断手段,又是一种治疗方法,随着腔镜技术的发展,腹腔镜阑尾切除术治疗单纯性或急、慢性阑尾炎,远期疗效好,具有手术创伤小、疤痕小,术后恢复快,机体的应激反应轻、并发症少、胃肠功能恢复快、住院时间短等优势[5],术后生活质量也明显提高。术后病理结果提示化脓性阑尾炎160例(72.7%),坏疽穿孔性阑尾炎15例(6.8%),粪石梗阻性阑尾炎 5例(占2.3%),寄生虫性阑尾炎20例(9.1%),保守治疗20例(9.1%),所选择的抗生素包括青霉素、头孢菌素等[6]。
小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症,发病率虽较成人低,但病情发展常较成人严重。由于年龄小不能准确表达,具有临床表现不典型,病史询问困难,患儿查体不合作的特点,因而易误诊[7],往往存在诊断,手术,保守治疗上的模棱两可,从而导致治疗的延误,带来阑尾穿孔、腹膜炎等诸多并发症,不仅给患儿带来痛苦,甚至致死,极易产生医疗纠纷,因此必须重视。
[1]王文慧,赵颖.右下腹痛与阑尾炎[J].中国医疗前沿,2007(14):109-110.
[2]俞丹松.其他疾病误诊为急性阑尾炎18例分析[J].现代实用医学,2007,19(11):895-896.
[3]高解春,金百样小儿酷似阑尾炎病例的诊断与病因探讨[J].中华科杂志,1988(9):195-197.
[4]李心元.小儿急性阑尾炎的B型超声波诊断[J].中华小儿外科杂志,1988(9):4.
[5]覃兴尤,李智勇,陈卫民,等.慢性阑尾炎腹腔镜与开腹手术切除阑尾对机体免疫功能影响的比较[J].中国内镜杂志,2008,14(5):539-541
[6]吴阶平,裘法祖.黄家驷·外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1992:1232-1235.
[7]王果,李振东.小儿肛肠外科学[M].北京:中国农民出版社,1999:540-548.