65例乳头溢液的外科治疗探讨

韩红勤

郑州市妇幼保健院乳腺科，河南郑州 450012

临床上所指的乳头溢液是指病理性乳头异常分泌，是乳腺疾病的一种常见症状。现将该院2005年8月—2011年8月外科治疗的65例乳头溢液患者回顾分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者65例，均为女性，年龄35～75岁，平均年龄43岁，双侧乳头溢液3例，双侧多管溢液2例，双侧单管溢液1例；单侧62例，其中单侧单孔溢液58例，单侧多孔4例。病程1周～2年；淡黄色浆液性溢液35例，血性溢液15例，水样溢液10例，咖啡色溢液5例；病变位于外上象限38例，内下象限15例，内上象限10例，外下象限3例，合并肿块5例。

1.2 术前辅助检查

术前65例均行彩超检查、钼靶拍片及溢液涂片细胞学检查，其中30例除以上检查外还行钼靶下选择性导管造影，16例行乳管镜检查。

1.3 手术方法

所有患者均采用气管插管全麻下手术治疗，取平卧位，常规消毒铺巾，确认溢液乳管开口，取一次性消毒硬膜外导管头端10 cm，一手提起乳头，另一手将导管插入溢液乳管，先回抽出管内积液后注入美蓝溶液，注意压力不能太大，避免乳管破裂。于靠近溢液乳管或肿块所在象限的乳晕处做一环乳晕弧形切口或放射状切口，切开皮肤、皮下脂肪，游离出病变乳管后，靠近乳头端钳夹切断，结扎远近断端，提起远断端，电刀切除导管及周围所属蓝染腺体，有肿块者一起切除，将切除标本送快速冰冻切片检查，明确病理类型，并根据结果选择进一步手术式。其中行病变导管加腺体区段切除术除64例，乳癌改良式根治术1例。术后根据创面大小决定是否放引流片，该组有4例放置橡皮引流片，48 h后拔除。

2 结果

病理结果乳管内乳头状瘤38例，乳腺增生症15例，导管扩张伴小叶炎症10例，乳腺导管原位癌局灶浸润1例，行改良根治术，术后内分泌治疗，其余均行病变导管及腺体区段切除术。该组术后随访6个月～6年，无一例复发。术后引流片于48 h内拔除，乳房外观无变化，乳头无偏斜，有2例术后皮下积液，经穿刺抽吸2～3次后治愈。

3 讨论

乳头溢液是乳腺疾病三大常见症状之一，占乳房疾病5%～10%[1]，病因复杂，病理性者除垂体瘤、内分泌系统疾病或药物影响外，多数为乳腺本身疾病引起，常见原因为导管内乳头状瘤、乳管扩张症、乳腺囊性增生、乳腺癌、乳腺急慢性炎症等，各种疾病的构成比各家报道不一致，其中乳癌引起者占10%～15%。血性溢液中10%为导管内乳头状癌[2]，因此乳头溢液的诊治意义重大。

3.1 乳头溢液的病因诊断方法

乳头溢液可表现为乳腺单孔或多孔溢液，单侧或双侧乳头溢液，同时可伴有乳腺肿块、腺体增厚或乳痛。常见的辅助检查方法包括乳头溢液细胞学涂片、乳管造影、钼靶X线、彩超、乳管镜检查，各种检查方法都有一定的误诊率。溢液细胞学涂片检查依赖收集乳腺管内冲洗液中的脱落细胞作为标本，简单易行，痛苦小，缺点在于细胞变性的改变使细胞呈假性异形，易造成误诊，阳性率只有60%左右[3]，且无法准确定位，导致手术失败。选择性乳管造影可以帮助诊断乳管内乳头状瘤或导管内癌，但其确诊率不高，无法确诊良恶性，部分病人存在显影困难问题，手术部位难以正确选择。彩超对于乳腺致密的患者，有助于检出乳腺癌，对导管扩张有一定价值，但对细微的导管内乳头状瘤和早期乳腺癌意义不大。钼靶平片由于受乳腺致密或病灶与周围组织密度相近等因素影响，会出现漏诊。乳管镜作为一种微型内镜，是诊断乳头溢液的新手段，具有操作简便创伤小的优点，能直观乳管内病变，对乳管内微小病变诊断率高，可重复检查，解决了乳头溢液病因诊断的难题，特别对以乳头溢血为首发症状的导管内癌的诊断更是其他检查无法替代的。它的应用降低了手术的盲目性和风险，部分病人借助乳管镜可以做活检和治疗。但是乳管镜检查并不一定全面，而且受光纤外径大小和乳管分支模式复杂性限制，部分癌前病变不一定能发现。活检虽然有诊断意义，但不能在直视下完成，取材部位也受限制。因此以上各种检查手段都不尽善尽美，综合应用可以提高术前诊断率[4]。

3.2 乳头溢液的外科治疗

对于乳头溢液的患者，经过检查确诊或可疑为乳管内乳头状瘤和乳腺癌的要尽早手术治疗，对所有浆液性、浆液血性、血性和水样溢液的病人，有人主张均应行外科手术探查，不管是否摸到肿块，不管X线乳房检查、细胞学检查是否阳性，手术切除加病理学检查是最好选择[1]。术式的选择根据术中病理结果决定，单纯导管内乳头状瘤、乳腺增生、导管扩张，可行病变导管切除或腺体区段切除，确诊为乳腺癌的按乳腺癌的分期行不同的术式。手术关健在于术前准确定位 。对于合并肿块者在肿块表面做放射状切口，直接切除肿物及其引流导管。没有肿块的定位较难，确定病变乳管准确插管是手术成功的关键，手术前不要挤光积液，插管前顺次向乳头挤压各象限乳房，看清病变乳管开口后插入导管，回抽积液后缓慢注入少量（0.1～0.3 mL）美蓝，根据蓝染区域判断病变部位，切除病变导管及周围蓝染腺体区段。硬膜外导管粗细合适，且为钝头，可以避免置管损伤形成假道。美蓝价廉易购，不良反应小，能准确标记病变导管及所在腺叶，术中易于辨认病变组织。此法简单、可靠，切除病变导管准确，可避免残留和过多损伤。术中必须送快速冷冻切片检查，根据病理结果选择下一步合适术式。

3.3 术中注意事项

术中有以下几点需要注意：①切口选择：乳晕切口愈合后瘢痕隐蔽，美容效果好，该组中有45例良性患者选择经乳晕弧形切口，但对于周围型乳管内乳头状瘤，因病变部位距离乳晕较远，暴露困难，导致止血困难，该组有1例术中在切到腺体边缘时出现动脉出血，因难以显露出血点，又在腺体边缘处取放射状切口缝扎止血。故术前乳管镜显示肿瘤位置距乳头较远的直接取放射状切口,有利于手术操作预防并发症。②导管置入和美蓝推注：应用硬膜外导管置入乳管应轻柔，可防刺伤组织造成假道；推注美蓝前用注射器回抽，可吸出管内积液，推注时压力不要过大，以免管壁破裂造成周围正常组织蓝染。③分离应轻柔，采用电刀分离可以彻底止血，根据蓝染范围切除可以准确切除病变组织，避免损伤正常腺体。

应用以上方法所做65例病人，术后愈合良好，随访无复发及并发症，方法简便，效果良好，值得推广。

[1]王钟富.现代实用乳腺疾病诊疗学[M].郑州：河南科学技术出版社，2000.

[2]华积德.现代普通外科学[M].北京：人民军医出版社，1999：450-453.

[3]阚秀.乳腺癌临床病理学[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993：53-54.

[4]骆成玉.乳腺肿瘤微创与功能治疗学[M].北京：人民军医出版社，2006.