血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤临床病理观察

李 权 盐 城

江苏省盐城黄海医院病理科，江苏盐城 224624

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤与其它恶性淋巴瘤相比，其发生率较低，是淋巴瘤中一种少见的侵袭性T细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤1%～2%，临床以发热伴全身淋巴结肿大，体重减轻，皮疹和多克隆性高球蛋白血症为主要症状，临床对其特点及组织学分类和发生等问题了解不多。该文报道该院1998—2011年病理科常规病理和到外院会诊的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤3例，并结合文献对其病理学分型、免疫表型和诊断进行探讨，目的在于为临床诊断和治疗提供可靠的依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取该院病理科常规病理和到外院会诊的血管免疫母细胞性T细胞淋巴病3例，所有标本经4%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，光镜观察。

1．2 方法

石蜡包埋连续切片，免疫组织化学染色应用多种抗体标记LCA、EMA、CD3、CD45RA、CD5、CD21,CD23,KI-M4、CD68。 细胞膜和核旁着浅黄色至棕黄色为阳性细胞，阳性细胞数＞50%即认为该病例阳性。

2 结果

2．1 临床资料

病例1:患者，男性，48岁，体温38.5℃,无明显诱因持续发热2个月余，双颈部多个淋巴结肿大,大者直径2.3 cm,腋窝淋巴结亦肿大。血象白细胞3.2，HGB90 g/L,骨髓象未见异常，肝脾不大。取右颈部淋巴结活检。病例2：患者，男性，54岁，取左颈部淋巴结活检，症状大致与病例1同，区别在于体温略低，为37.8℃,淋巴结肿大直径略小，最大为1.8 cm,血象白细胞值为3.6，HGB95 g/L。病例3：患者，女，41岁，活检部位为左颈部淋巴结，亦有无明显诱因发热状况，达3个多月，体温达38.8℃，双颈亦现淋巴结肿大多个,大者直径与病例2同，然未见腋窝淋巴结肿大，血象白细胞为4.6，HGB85 g/L,骨髓象无异常，肝脾不大。

2．2 临床分期

非霍奇金淋巴瘤(NHL)分为B、T细胞两大类，NHL的临床分期同霍奇金淋巴瘤(HL)：Ⅰ期：病变累及一个区域的淋巴结（I）或累及淋巴结以外的一个器官或部位（Ie）。Ⅱ期:病变累及膈肌一侧的两个或更多区域的淋巴结（Ⅱ）或累及一个区域以上淋巴结伴有淋巴结以外的一个器官或部（Ⅱe）。Ⅲ期：病变累及膈肌两侧的淋巴结区域（Ⅲ）或伴有淋巴结以外的一个器官或部位受累（Ⅲe）；或伴有脾脏受（Ⅲs）或上述淋巴结外两处同时受累（Ⅲs+e）。Ⅳ期：淋巴结外器官或部位弥漫性或播散性受侵犯，累及脾脏以外一个或多个器官（肝、骨髓、肺和皮肤），伴或不伴有淋巴及受累，或孤立性累及淋巴结外或部位，但伴远隔部位淋巴结受累及。

2．3 临床表现

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AU-TCL）好发于老年男性。起病缓，临床表现为全身淋巴结肿大，伴发热，体重减轻，贫血，皮疹和多克隆性高球蛋白血症。

2．4 病理检查

2．4 ．1 巨检 例 1：送检淋巴结 1 枚，大小 2.3 cm×2.2 cm×1.6 cm。例2：送检淋巴结 1枚，大小2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm。例 3：送检淋巴结1枚，大小1.6 cm×1.6 cm×1.2 cm。淋巴结切面均为灰白色实型，质细腻。

2．4 ．2 镜检 3例镜下改变基本相似，淋巴结在低倍镜下结构破坏，仅1例残存少量淋巴滤泡，被摸下窦及皮髓质内扩张的淋巴窦。破坏区内在高倍镜下见高度富于血管和异常淋巴细胞侵润，瘤细胞中等大小，胞浆透明，小静脉显著增生、分枝状，管壁曾厚或玻璃样变，滤泡和生发中心消失，但滤泡树突细胞显著增多，瘤细胞间有数量不等的浆细胞、浆母细胞、B免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞。细细观察可见异性淋巴细胞，呈小片状货巢状大，核卵圆形或不规则性，染色质细腻，胞浆透明，有1～3个核仁，可见核分裂。这些细胞大多呈小片状或巢状分布于皮质内，部分围绕血管排列。其中例1少部分肿瘤细胞位于扩张的淋巴窦内。

2.4.3 免疫组化 3例血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AUTCL）的异性淋巴细胞 EMA（+）、CD3（+）、CD45RA（+）、CD5、（+）,阳性定位在细胞膜和核旁。滤泡树突细胞CD21,CD23,KI-M4：（+）.组织细胞 CD68 散在（+）。

病理诊断：周围T细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞型。

例1经8周期化疗，随访5年；例2经6周期化疗，随访6个月；例3诊断后失访。例1和例2淋巴结均明显缩小，无肿瘤复发和转移，体温恢复正常。

3 讨论

该病就诊时常常已为Ⅲ期或Ⅳ期，并大多伴有全身症状。41%的T免疫母细胞瘤出现多克隆高丙种球蛋白血症，在B免疫母细胞瘤一般都看不到。T免疫母细胞淋巴瘤形态上与B免疫母细胞淋巴瘤相比较缺乏鲜明的特点和一致性，瘤细胞常常大小形态不一致，而且各例可能有比较大的差别，T免疫母细胞核圆形，染色质疏松，核仁明显，核膜较薄，胞浆常缺乏嗜碱性而比较浅染甚至相当宽广而透明，胞浆内细胞器稀少乃是其超微结构基础。它虽也是一种外周T细胞，但以其胞体大，核仁明显（虽不及B免疫母细胞的核仁大）而不同于其他外周T细胞。T免疫母细胞淋巴瘤中往往散在浆细胞，浆细胞是肿瘤中的反应性成分，这也是临床上常常合并多克隆高丙种球蛋白血症的基础。血管免疫母T细胞性淋巴瘤是T免疫母细胞瘤的一种亚型，虽然临床病理上有许多特点，但因其瘤细胞常常大小形态不一致，而且各例可能有比较大的差别而不易诊断。有些良性病变如种痘后淋巴结炎、病毒性淋巴结炎以及血管免疫母细胞淋巴结肿大病变中，都有免疫母细胞显著增生，后者10%～20%的病例中可发展为免疫母细胞性淋巴瘤，所以在诊断血管免疫母T细胞性淋巴瘤时都需要注意鉴别，病变成分是否单一性是最重要的鉴别要点。同时借助免疫组织化学染色，大大提高了诊断的准确性。

3.1 临床特点

AU-TCL占淋巴瘤比例不高，仅为0.5%～2%。文献报道AU-TCL多发生于老年男性，临床表现为发热伴全身淋巴结肿大，体重减轻，贫血，皮疹和多克隆性高球蛋白血症。该组3例，2例男性，1例女性，临床突出表现为原因不明的发热伴淋巴结肿大，起病缓。

3.2 诊断与鉴别诊断

AU-TCL需要与几种疾病进行鉴别：①淋巴组织反应性增生：该病的形态学诊断有时十分困难，尤其是免疫母细胞弥漫增生，经验不足的情况下，易被误诊淋巴组织反应性增生。此时通过免疫组化EMA、CD3、CD45RA、CD5染色有助于鉴别。②种痘后淋巴结炎：淋巴结内免疫母细胞弥漫增生的同时往往混有大量的中性粒细胞、小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞，细胞成分复杂，缺乏肿瘤的单一性，但此病有种痘病史，且患者多位儿童。③病毒性淋巴结炎：两者均可表现为T区增生。病毒性淋巴结炎表现为白细胞降低，可在血中查到相应病毒抗体，形态上无异性细胞，可出现活化的免疫母细胞。④血管免疫母细胞淋巴结病好发于60～70岁老年人，临床表现为突发的疲劳、消瘦及疼痛性全身性淋巴结肿大，颈部表现最为明显，常呈巨块状，部分患者还可伴有肝脾肿大、贫血、血沉增快极多克隆高蛋白血症。血管免疫母细胞淋巴结病中，淋巴结结构破坏，伴有免疫母细胞显著增生，10%～20%的病例中可发展为免疫母细胞性淋巴瘤。副皮质区内大量树枝状小血管增生，血管间正常淋巴细胞减少，而转化淋巴细胞明显增生，它们包括B细胞系统的免疫母细胞及各级浆细胞，免疫母细胞胞浆嗜派洛宁性，免疫组化多表达B淋巴细胞，CD3、CD45RA、CD5 染色多不表达。

3.3 治疗与预后

U-TCL的治疗与大部分淋巴瘤相同，即多药联合化疗。疾病的预后与临床分期密切相关。该组病例1临床Ⅰ期患者，经多药联合化疗随访5年无肿瘤复发，提示早期AU-TCL患者经联合化疗有潜在的治愈性。例2临床Ⅳ期患者，虽经6周期化疗，6个月死于肺转移。该组疾病因病例少，随访时间短预后效果尚不能得出结论，需要积累更多病例进一步观察。

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