李 权 盐 城
江苏省盐城黄海医院病理科,江苏盐城 224624
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤与其它恶性淋巴瘤相比,其发生率较低,是淋巴瘤中一种少见的侵袭性T细胞淋巴瘤,占非霍奇金淋巴瘤1%~2%,临床以发热伴全身淋巴结肿大,体重减轻,皮疹和多克隆性高球蛋白血症为主要症状,临床对其特点及组织学分类和发生等问题了解不多。该文报道该院1998—2011年病理科常规病理和到外院会诊的血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤3例,并结合文献对其病理学分型、免疫表型和诊断进行探讨,目的在于为临床诊断和治疗提供可靠的依据。
选取该院病理科常规病理和到外院会诊的血管免疫母细胞性T细胞淋巴病3例,所有标本经4%中性福尔马林固定,石蜡包埋,常规切片,HE染色,光镜观察。
石蜡包埋连续切片,免疫组织化学染色应用多种抗体标记LCA、EMA、CD3、CD45RA、CD5、CD21,CD23,KI-M4、CD68。 细胞膜和核旁着浅黄色至棕黄色为阳性细胞,阳性细胞数>50%即认为该病例阳性。
病例1:患者,男性,48岁,体温38.5℃,无明显诱因持续发热2个月余,双颈部多个淋巴结肿大,大者直径2.3 cm,腋窝淋巴结亦肿大。血象白细胞3.2,HGB90 g/L,骨髓象未见异常,肝脾不大。取右颈部淋巴结活检。病例2:患者,男性,54岁,取左颈部淋巴结活检,症状大致与病例1同,区别在于体温略低,为37.8℃,淋巴结肿大直径略小,最大为1.8 cm,血象白细胞值为3.6,HGB95 g/L。病例3:患者,女,41岁,活检部位为左颈部淋巴结,亦有无明显诱因发热状况,达3个多月,体温达38.8℃,双颈亦现淋巴结肿大多个,大者直径与病例2同,然未见腋窝淋巴结肿大,血象白细胞为4.6,HGB85 g/L,骨髓象无异常,肝脾不大。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)分为B、T细胞两大类,NHL的临床分期同霍奇金淋巴瘤(HL):Ⅰ期:病变累及一个区域的淋巴结(I)或累及淋巴结以外的一个器官或部位(Ie)。Ⅱ期:病变累及膈肌一侧的两个或更多区域的淋巴结(Ⅱ)或累及一个区域以上淋巴结伴有淋巴结以外的一个器官或部(Ⅱe)。Ⅲ期:病变累及膈肌两侧的淋巴结区域(Ⅲ)或伴有淋巴结以外的一个器官或部位受累(Ⅲe);或伴有脾脏受(Ⅲs)或上述淋巴结外两处同时受累(Ⅲs+e)。Ⅳ期:淋巴结外器官或部位弥漫性或播散性受侵犯,累及脾脏以外一个或多个器官(肝、骨髓、肺和皮肤),伴或不伴有淋巴及受累,或孤立性累及淋巴结外或部位,但伴远隔部位淋巴结受累及。
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AU-TCL)好发于老年男性。起病缓,临床表现为全身淋巴结肿大,伴发热,体重减轻,贫血,皮疹和多克隆性高球蛋白血症。
2.4 .1 巨检 例 1:送检淋巴结 1 枚,大小 2.3 cm×2.2 cm×1.6 cm。例2:送检淋巴结 1枚,大小2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm。例 3:送检淋巴结1枚,大小1.6 cm×1.6 cm×1.2 cm。淋巴结切面均为灰白色实型,质细腻。
2.4 .2 镜检 3例镜下改变基本相似,淋巴结在低倍镜下结构破坏,仅1例残存少量淋巴滤泡,被摸下窦及皮髓质内扩张的淋巴窦。破坏区内在高倍镜下见高度富于血管和异常淋巴细胞侵润,瘤细胞中等大小,胞浆透明,小静脉显著增生、分枝状,管壁曾厚或玻璃样变,滤泡和生发中心消失,但滤泡树突细胞显著增多,瘤细胞间有数量不等的浆细胞、浆母细胞、B免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞。细细观察可见异性淋巴细胞,呈小片状货巢状大,核卵圆形或不规则性,染色质细腻,胞浆透明,有1~3个核仁,可见核分裂。这些细胞大多呈小片状或巢状分布于皮质内,部分围绕血管排列。其中例1少部分肿瘤细胞位于扩张的淋巴窦内。
2.4.3 免疫组化 3例血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AUTCL)的异性淋巴细胞 EMA(+)、CD3(+)、CD45RA(+)、CD5、(+),阳性定位在细胞膜和核旁。滤泡树突细胞CD21,CD23,KI-M4:(+).组织细胞 CD68 散在(+)。
病理诊断:周围T细胞淋巴瘤,血管免疫母细胞型。
例1经8周期化疗,随访5年;例2经6周期化疗,随访6个月;例3诊断后失访。例1和例2淋巴结均明显缩小,无肿瘤复发和转移,体温恢复正常。
该病就诊时常常已为Ⅲ期或Ⅳ期,并大多伴有全身症状。41%的T免疫母细胞瘤出现多克隆高丙种球蛋白血症,在B免疫母细胞瘤一般都看不到。T免疫母细胞淋巴瘤形态上与B免疫母细胞淋巴瘤相比较缺乏鲜明的特点和一致性,瘤细胞常常大小形态不一致,而且各例可能有比较大的差别,T免疫母细胞核圆形,染色质疏松,核仁明显,核膜较薄,胞浆常缺乏嗜碱性而比较浅染甚至相当宽广而透明,胞浆内细胞器稀少乃是其超微结构基础。它虽也是一种外周T细胞,但以其胞体大,核仁明显(虽不及B免疫母细胞的核仁大)而不同于其他外周T细胞。T免疫母细胞淋巴瘤中往往散在浆细胞,浆细胞是肿瘤中的反应性成分,这也是临床上常常合并多克隆高丙种球蛋白血症的基础。血管免疫母T细胞性淋巴瘤是T免疫母细胞瘤的一种亚型,虽然临床病理上有许多特点,但因其瘤细胞常常大小形态不一致,而且各例可能有比较大的差别而不易诊断。有些良性病变如种痘后淋巴结炎、病毒性淋巴结炎以及血管免疫母细胞淋巴结肿大病变中,都有免疫母细胞显著增生,后者10%~20%的病例中可发展为免疫母细胞性淋巴瘤,所以在诊断血管免疫母T细胞性淋巴瘤时都需要注意鉴别,病变成分是否单一性是最重要的鉴别要点。同时借助免疫组织化学染色,大大提高了诊断的准确性。
AU-TCL占淋巴瘤比例不高,仅为0.5%~2%。文献报道AU-TCL多发生于老年男性,临床表现为发热伴全身淋巴结肿大,体重减轻,贫血,皮疹和多克隆性高球蛋白血症。该组3例,2例男性,1例女性,临床突出表现为原因不明的发热伴淋巴结肿大,起病缓。
AU-TCL需要与几种疾病进行鉴别:①淋巴组织反应性增生:该病的形态学诊断有时十分困难,尤其是免疫母细胞弥漫增生,经验不足的情况下,易被误诊淋巴组织反应性增生。此时通过免疫组化EMA、CD3、CD45RA、CD5染色有助于鉴别。②种痘后淋巴结炎:淋巴结内免疫母细胞弥漫增生的同时往往混有大量的中性粒细胞、小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞,细胞成分复杂,缺乏肿瘤的单一性,但此病有种痘病史,且患者多位儿童。③病毒性淋巴结炎:两者均可表现为T区增生。病毒性淋巴结炎表现为白细胞降低,可在血中查到相应病毒抗体,形态上无异性细胞,可出现活化的免疫母细胞。④血管免疫母细胞淋巴结病好发于60~70岁老年人,临床表现为突发的疲劳、消瘦及疼痛性全身性淋巴结肿大,颈部表现最为明显,常呈巨块状,部分患者还可伴有肝脾肿大、贫血、血沉增快极多克隆高蛋白血症。血管免疫母细胞淋巴结病中,淋巴结结构破坏,伴有免疫母细胞显著增生,10%~20%的病例中可发展为免疫母细胞性淋巴瘤。副皮质区内大量树枝状小血管增生,血管间正常淋巴细胞减少,而转化淋巴细胞明显增生,它们包括B细胞系统的免疫母细胞及各级浆细胞,免疫母细胞胞浆嗜派洛宁性,免疫组化多表达B淋巴细胞,CD3、CD45RA、CD5 染色多不表达。
U-TCL的治疗与大部分淋巴瘤相同,即多药联合化疗。疾病的预后与临床分期密切相关。该组病例1临床Ⅰ期患者,经多药联合化疗随访5年无肿瘤复发,提示早期AU-TCL患者经联合化疗有潜在的治愈性。例2临床Ⅳ期患者,虽经6周期化疗,6个月死于肺转移。该组疾病因病例少,随访时间短预后效果尚不能得出结论,需要积累更多病例进一步观察。
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