案例教学法结合临床路径在神经外科实习带教中应用的研究

魏晓捷 汤崇辉 方战舰 陈再丰 浙江省慈溪市人民医院神经外科 315300

案例教学法（Case－based teaching method）作为一种新型的教学方法，其核心应该是通过典型的案例，学生在教师的引导下，通过对案例的仔细阅读、深度思考、个性分析和独立判断以及充分讨论，把隐含在案例中的基础理论、基本原理和方法，甚至隐藏其中的特殊、超出常理的关键点进行解剖并最终得出结论，教师对学生的结论作出评判，指出合理和正确的部分，分析和解剖不当或错误的部分，鼓励超出答案和合乎情理的判断，并结合案例旁引相关的知识［1］。临床路经（Clinical Pathway）为医务工作者提供了科学的、规范的、标准的、完整的诊断与治疗方式，使医务人员能够完全系统的了解和掌握某单一病种的诊断与治疗。我科采用案例教学法与临床路径相结合，用典型的病例与标准的临床诊断思路相结合，充分调动学生的主观能动性，努力培养学生的思维能力、分析判断能力，达到理论与实践的紧密集合。我科在医学院本科生神经外科学实习的教学实践中采用了这种方法，并得到良好的效果。现就有关案例教学法结合临床路径教学的相关问题结合笔者的体会做一初步分析，以便在今后的临床教学中更好地、更合理和恰当地运用案例教学法，提高教学质量，改善教学效果。

1 对象与方法

1.1 对象 将2010年9月－2011年5月在神经外科实习的五年制本科实习生50人根据随机数字表法随机分为实验组（25人）和对照组（25人）。统计学生大四期末考试成绩，两组间无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 教学方法 所有同学均由同一老师进行实习带教，对照组沿用传统方法教学；实验组在传统教学方法的基础上采用案例教学法结合临床路径教学。以慢性硬膜下血肿为例，对实验组学员临床教学要求：（1）由带教老师预先向医学生提供1份慢性硬膜下血肿的临床路径文本让同学熟悉；（2）教员要精选案例，把临床实践中具有代表性的案例加以科学整理，高度概括，对场景、文字、图片进行精编、细选，设计问题灵活多变，既有基础知识，又有临床实际，使案例丰满、充实、可伸、可缩，便于教师灵活掌握。（3）医学生应尽快熟悉该病种的临床路径文本，看病人，与病人进行医患沟通，通过

亲自问病史、查体，辅助检查，了解实际临床疾病过程：复习教科书，根据预留问题查找并学习相关参考书，这样将学生专科知识扩大化、深入化。将基础知识和临床知识结合起来，促使学生形成独立学习、独立思考的学习习惯。（4）根据临床路径中慢性硬膜下血肿的诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开渐进式的预留问题，如：慢性硬膜下血肿临床表现是什么？查体注意些什么？辅助检查诊断慢性硬膜下血肿最可靠方法？临床上还有哪些疾病可产生头痛、肌力减退等症状？其主要鉴别点是什么？慢性硬膜下血肿的手术方式的选择？术后应观察哪些症状和体征？何时停头部引流管？慢性硬膜下血肿为何容易复发？（5）按照临床路径，参与该案例的治疗过程，可使学生快速进入临床医师状态。（6）教学的实施中，应结合应用多种教学手段和方法，充分应用现代多媒体技术，同时结合传统的教学方法，使之尽可能照顾到每一位学生，使绝大多数学生能够适应教学方法的改革，并从中受益，真正达到培养学生独力思考、正确思维、主动学习的目的，提高教学质量。

1.3 评价指标 所有学生在实习最后一天进行出科理论考试（满分为100分），考试前对学生进行问卷调查。从是否提高学习兴趣、提高学习效率、提高自主学习能力、提高分析和解决问题能力、提高逻辑思维和创造性思维能力、提高人际沟通能力和医德修养、培养合作意识、增强团队精神、师生关系和谐、课堂气氛活跃8方面设计调查问卷，学生选“是”为3分，选“一般”为2分，选“否”为1分。调查表最高24分，最低8分。发放调查问卷50份，回收50份，有效问卷50份。对两组学生的出科考成绩和问卷调查表进行统计分析。

2 结果

2.1 考试成绩 实验组学生的出科考成绩优于对照组学生的出科考成绩，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生出科考成绩和满意度调查表（±s，分）

表1 两组学生出科考成绩和满意度调查表（±s，分）

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2.2 调查问卷 实验组学生调查表的得分是（20.1±2.0）分，对照组学生调查表的得分是（17.7±2.9）分，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。见表1。结果表明，多数学生认为应用案例教学改变了以往的学习方法，激发学习兴趣，活跃课堂气氛，提高学习效率，培养了逻辑思维及创新思维能力，提高了分析问题及解决问题的能力，增强团队协助能力，增加师生互动与交流，师生关系更加和谐。

3 讨论

作为医学教学中概念化、抽象化知识比较集中的典型课程——神经外科学，其教学的难度是课程教学中有目共睹的。目前，我国大部分医学院校课堂教学仍沿用以教师为中心的满堂灌的讲授方法，学生处于消极被动的学习状态，理论与实践脱离。传统的教学方法和过程上的程式化、机械化和僵硬化以及类似填鸭式的教学，学员被动式的吸收，机械性的记忆和为考试而考试的学习，使多数教学的结果远离教学的初衷，事与愿违，更谈不上培养学生的创造力和求知欲了。毕竟对一个仅有抽象概念和一般知识，刚踏入临床医学门槛的学生来说，临床知识虽然是各种实际例子、真实案例的萃取和集中，但具体的知识依然是概念式的，抽象和笼统的，如何将众多抽象的理论和知识还原为真实的案例和生动的实际并传授给学生依然是医学教育的目标和任务。此外，现代的教育理念更强调提高学生的综合素质，教学的目标不应也不该只是单纯的传授知识，提高学生自主获取知识的能力和欲望，发现问题、解决问题，探索和创新能力的培养更是成为时代的需要，这就要求医学教育要不断地更新教育理念，改进教学方法，适应时代要求。

案例教学法就是指在教学过程中运用多种教学手段，如语言、音像、各种媒体、教具等，将所要描述的、带有典型意义或重点基础理论含义的客观真实作为教学案例在课堂上展示，启发学生对案例进行阅读、分析、讨论，甚至让学生作为案例中特定的角色进入特定的实践场景进行体验，使其产生真实的感受，留下深刻的印象，通过寻找解决实际问题的方案加深对所学知识的理解和记忆［2］。案例教学是遵循学生自主学习规律的重要体现。学习任何知识的最佳途径是由自己去发现的，因为这种发现理解最深，也最易掌握其中的内在规律、性质和联系。学生不是被动地接受知识，而是主动地根据以前的认知结构有选择性的了解外在信息，建构当前事物的意义，并纳入认知结构中［3］。案例教学中学生主动查找文献，辨析统计分析方法是否正确，在实践中学习，培养自主学习意识。

临床路径是指医院里的一组人员共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理，所制定的一个有严格顺序的、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务。将临床路径理念引入临床教学工作过程之中，以临床路径为平台对临床医学生组织教学的方法，称之为临床路径式教学法［4］。临床路径教学法使课堂教学更具有针对性和时效性、规范教学流程，增强教学内容的系统性，提高了带教质量。有利于提高临床教师的综合素质和学生独立获取知识的能力、临床思维能力、探索创新能力和参与意识。

本教研室在讲课时将临床路径作为教学工具，选择典型案例，将临床路径与临床教学有机地结合了起来。将抽象的神经外科理论充分融入典型案例中，通过CP的引导，激发了学生的学习兴趣，培养了逻辑思维及创新思维能力，提高了分析问题及解决问题的能力，明确了学习的针对性和实用性，增强了学生自主学习意识和参与意识，加深了对所学内容的认识和理解，强化了对知识的吸收，使学习效果进一步提高，有利于培养学生的自学能力和独立思考能力，规范了教学流程，增强了教学内容的系统性。实验组同学的出科考成绩和问卷调查表的分值明显高于对照组。所以笔者认为案例教学法结合临床路径教学不但是一种较好的神经外科实习教学模式，而且在其他临床科室广泛推广也是可行的。

［1］ 黄其林，刘俊，刘海鹏，等.临床神经外科教学实践中运用案例教学法的探索〔J〕.中国高等医学教育，2009，（10）：111－113.

［2］ Maria de los Angeles Fanaro，Maria Rita Otero.Basics quantum mechanics teaching in secondary school：one conceptual structure based on paths integrals method〔J〕.Latin－American Jour－nal of Physics Education，2008，2（2）：103－112.

［3］ 张洪，章军建，张晓琴，等.案例教学法在硕士研究生临床神经病学教学中的应用〔J〕.西北医学教育，2009，17（4）：686－688.

［4］ 齐桓.临床路径式教学法在泌尿外科临床教学中的应用〔J〕.医学教学探索，2006，5（11）：1028－1029.