临床医学生中医内科学教学改革的思考

袁成业 施华平 龙爱华 季 光 陈顺中 南京中医药大学附属泰州市中医院，江苏省泰州市 500； 南京中医药大学； 扬州大学医学院； 上海中医药大学附属龙华医院

中医内科学理论及临床教学改革近几年来取得不少成绩，突出表现在规划教材的成功使用，将第5版教材中的某些与临床不相符合的内容进行了修改，充实、增加了诊断、鉴别诊断及现代临床与实验研究的最新进展，体现了时代特色，使中医内科学的理论教学跃上了一个新台阶。但笔者在实际临床教学中仍然发现中医内科学临床教学存在不少盲点与误区，现就中医内科临床教学改革探索谈几点看法。

1 必须明确方法与内容、孰轻孰重的问题

关于方法与内容在临床教学中的地位，孰轻孰重的争论，自古以来即有定论，“授人以鱼，不如授人以渔”，这句话充分表明了在临床教学过程中教授学生建立中医内科学学习、思考的方法比简单地教授学生一些疾病的具体的诊断治疗方法更重要。但是，这只是问题的一个方面。在实际临床教学中发现，重方法、轻内容，经常是不自觉地陷入空洞的说教中去，中医理论的形成，除医疗经验与传统哲学结合外，还把人们日常观察到的事物、生活中的体验，联系到医疗中进行推理，形成理论。由于文化生活的逐渐进步，又把各方面有关知识综合在一起，成为中国整个历史文化的一个特殊理论体系——中医学理论。中医理论的主要源泉为经验，经验是实实在在的，即便存在偶然的经验，但经过长期反复实践的检验，不正确的部分不断被扬弃，这样形成的理论是科学的、可以信赖的。如果在临床教学中忽视这些具体经验的存在，简单地教授一些学习方法，会使学生临床产生空洞、虚无、不可捉摸的感觉。中医学的理论是独特的开放的理论体系，在《内经》、《伤寒杂病论》奠基以后，经过数千年，无数医家的充实，才形成今天丰富多彩的中医理论，在内科临床教学中忽视这些内容将是不可想象的。比如说内科痹证临床学习过程中，教授完概念、病因病机、辨证论治后，学生使用这些方法临床进行辨证施治，处理临床痹证也能取得较好的疗效。如果仅此而已，中医理论的特色绝无体现，所以通常在临床教学结束前笔者会补充以下内容：首先，重点强调仲景辨治痹证的方法，向学生分析桂芍知母汤、乌头汤的证、方等；其次介绍叶天士虫类搜风剔络说，“散之不解，邪非在表，攻之不驱，邪非着里，补正却邪，正邪并树无益，故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验 ”。第三，向学生解释川芎等对痹证疼痛特殊的治疗作用，并可以试举川芎、羌活、独活、细辛、附片、川草乌、全虫、蜈蚣为基本方，让学生临床临证时随证加减，由此看出临床教学，方法被强调固然是正确的，也是应当的，但据此轻视内容教学是不恰当的，必须做到方法与内容统一，内容与方法并举。这也是中医理论及临床教学的特色，是不能丢弃的。从古至今，在高等教育建立之前，试想哪一位中医不是通过见诊、侍诊、助诊与试诊走上中医之路的。而如今国家中医药管理局明确提出继承中医的学术经验，确定学术继承人，这些学术继承人们除了继承前辈们的方法外，主要继承的是内容、是经验，这些都是中医的特色，绝不同于其他学科。

2 加强理论与临床的密切结合

理论与实践相结合是老生常谈的问题，也是最应该克服的问题。在实际工作中，特别是内科理论及临床教学中理论脱离实际、脱离临床的情况屡见不鲜，值得从事理论及临床教学工作者们注意，例如在胃痛的教学过程中，关于“通则不痛”，为了将胃痛的治法统归于“通”法之中，不仅将理气、散寒、消食、清热、化淤等法归纳于“通”法之中，而且将益胃养阴、温运脾阳等法纳入“通”法范畴，全然不顾中医有“不通则痛”的说法，也有“不荣则痛”的说法，有时会让学生产生中医理论似是而非的感觉，祛邪为通，补虚亦为通，是否灵活得有些过了。再向下，胃痛有一证型为淤血停滞，治予活血淤，方用失笑散合丹参饮加大黄、甘草。关于这一证型的理论解释，严重脱离临床实际，“若淤停于胃者，则多见呕血，淤停于肠者，则多见黑便；淤停于胃肠者，则呕血与黑便同时并见，血淤则舌少滋荣，故舌色紫黯，血淤则血行不通，故脉来艰滞而涩”从文字表面看，上述文字没有任何错误，是非常典型的淤血停滞之胃痛，之所以将这一段文字特别提出来，是因为这一段文字有较深层的问题存在，在临床上仔细观察就会发现，关于淤停部位与呕血、黑便关系的解释是站不住脚的，还有，临床上无论胃痛多久，是否反复发作，呕血、黑便同时或单独出现，所能看到的大多是气不摄血，气血不足，舌淡苔薄，脉沉细弱，上述苔、脉与治疗与临床相差较远，不合实际，完全是为理论而理论，这样的情况在内科学理论及临床教学中如果不加注意，将会造成理论教学的偏差。教授的理论指导不了临床，临床临证所需的知识在课堂上学不到，这是教学工作者的失误，笔者推行实习生月考制度已经三年，“临证实践应用题”仍然是学生失分最多的题型。所以在理论及临床教学过程中需要坚持从临床出发，紧贴临床实际，避免将理论及临床教学变成空中楼阁、无源之水、无本之木。

3 重视历代名医与古典医籍的介绍

假如将中医理论体系比成一顶皇冠，那么中医内科学就是这顶皇冠上最亮的一颗明珠，是历代名医共同造就的明珠。历代名医无一不在内科学上具有很深的造诣，几乎每个人都为中医理论体系的形成和完善做出过自己的贡献。具体表现在对某一个疾病的发病机理、诊断、治疗、预后等方面的独特的见解，经临床验证被证实而成为经典，这些内容在内科学的临床教学过程中比较缺乏，这样会让学生感到中医内科的某些理论形式简单，内容空洞而苍白，难以形成很深的印象，更谈不上临床灵活运用。在历代名医、古典医籍中，内经、伤寒的重要性勿需再提，有单独的课程讲授，但是其他医家在中医各家学说课程中简单介绍后，无法在内科学临床教学过程中给学生以印象，应当结合具体的病种将历代名医、名著对疾病的独到的认识介绍给学生，启发学生的临床思维。在历代医家中，比如刘河间、李东垣、朱丹溪、张介宾、叶天士、吴鞠通等对内科理论体系的建立和发展做出特殊贡献的名家必须特别介绍，比如叶天士的学术思想代表了一个时代，温病学上的成就，使他成为温病学始祖，杂病学上的成就使他成为一代临床大师，临床如用药论气味、推气血，用血肉有情之品以补虚培元，虫类搜风剔络，对中风的认识，对脾胃病的见解都是内科学临床的经典，这些内容都是内科学理论教学特别是临床教学必须涉及的重要内容，临床教学的涉及还可以对理论教学进行有益的补充。

4 熟悉当代名医、了解临床进展

关于当代名医的学术思想，是现在内科学临床教学最薄弱的一个环节，规划教材上补充了当前的实验和临床研究的最新进展，有其独特的作用，但是当代诸多名医的学术思想，几乎没有任何的反映，这是很不正常的，也是临床教学所必需的，任何学科都有必要，也应该向学生介绍该学科的最新进展，横向看其他学科，相比之下，只有中医的各学科不太重视这方面的工作，其实这是一种失误，是临床教学工作者的责任，在当代名医中，像丁甘仁、蒲辅周、姜春华、邓铁涛以及周仲英、干祖望等，他们是中医理论最新的代表，与现代社会最近，他们的经验也最容易被验证，蒲老治疗传染病、心脏病，姜春华治疗肝病，都代表着当代中医的最高水平。试想一个五年制中医专业的学生临床实习后甚至连他们的名字都不知道，不是笑话，而是真实的反映。比如在讲黄疸时，除了教材上的内容，通常临床要补充大剂清热凉血药退黄疸经验，来自汪承柏。退黄加草药，如田基黄、平地木、大青叶等，经验来自姜春华。治疗胁痛等肝炎后综合征，用活血化淤法，经验同样来自姜春华。这些内容有的已成为经典，有的正在临床进行验证，在正常的内科临床教学中不能被反映出来是不太正常的。

5 帮学生建立自己的内科思维方式

中医辨证思维是指“天－地－人”三才全息模式，具体到个体辨证，强调“辨证、辨病、辨质”相结合。辨证建立在“四诊”的基础上，症状是辨证的关键，从症状提取主证，并由此确立中医诊断，利用系统的中医理论通过四诊合参展开辨证分型，提炼出病机，这就是通常说的理法方药的理。依据病机确定治疗法则，依据治法选定正确的处方，在成方的框架下合理化裁选最佳药物是中医教育经典模式。在辨证和治疗时，不仅强调看到病证，还必须重视病人的整体和不同病人的特点，以及自然环境对人体的影响，这就是辨质。现代中医辨证时还要参考相关理化检查结果，充分利用现有的循证医学的证据，在辨证和辨病、辨质之间找到适当的平衡点和结合点。临床中医内科学教学要帮助学生学会抓住辨病机这个核心环节，把理法方药贯穿一体。关键要帮助他们掌握中医辨证思维如下几个显著特点：（1）知常达变：通过病变状态下的脉证与常人相比探求病变的原因和部位，从而归纳出病机。（2）因人而异：“凡诊者，必知始终，有知余绪，切脉问名，当合男女”。（3）重视标本：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。学会在治疗中的标本取舍。（4）审证求机（因）：病机、病因是辨证的核心。（5）把握动态：同一疾病在其不同的变化阶段有着不同的病机，治疗法则自然迥异。（6）以脏腑为中心：辨证的目的就是外界的脉症表现探求脏腑内在的功能病理变化，脏腑辨证是八纲、经络、卫气营血、三焦等各种辨证方法的落脚点。

这是一个复杂的系统工程，古代弟子从私淑名家那里边学理论边临证形成自己的学术思想，现在实施高等教育没有这样的环境，因此，学生自己的内科思维方式，大多处于盲目、自发的状态，内科临床教学应当详细讲解中医理论体系的同时，启发学生从古典医籍、历代医家的理论中汲取营养，逐步形成具有独特风格的临床思维方式，并形成自己的学术思想体系。

佘靖副部长在2006年11月召开的全国中医药科技工作会议上，对中医药的发展规律进行了初步概括：“基于道法自然而产生；重在实践积累而提升；依靠经典经验而传承；依托中华文化而传播；每逢重大需求而跨越；必自积极继承而创新”。中医药学其传承之久远；生命力之旺盛；学术流派之复杂；辨证方法之丰富是西医学所不能比拟的。有感于现行的中医内科临床教育状况，笔者在临床实践和教学中不断总结、沟通交流，热切骥望与同行切磋。

总之，在内科临床教学中，加强学生基本知识、基本技能学习的同时，如果注意内容与方法统一、理论与临床结合，不断地介绍古代医家的经典，反复详调最新的研究进展，将使学生建立起立体的内科理论思维模型，丰富而翔实，为学生临床实习、工作打下较为坚实的基础。