湿性愈合在肌腱及骨外露伤口护理中的应用观察

郑 瑛，朱俊锟，兰树华

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

小腿下端、足踝部外伤后由于局部皮肤薄、皮下脂肪及肌肉组织少、血运差，易致肌腱和骨外露，长期不愈合会导致骨髓炎、溃疡和恶变可能。应用传统换药方法，伤口愈合缓慢，易并发伤口感染，甚至导致伤口经久不愈，不仅影响患者行走功能，还导致患者失去信心，从而产生恐惧、焦虑、悲观等心理。2007年7月至2011年3月，本院骨科对肌腱外露及骨外露伤口采用湿性敷料进行伤口护理，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 小腿下端、足踝部外伤性骨外露及肌腱外露患者43例，原发疾病均为外伤性软组织坏死伴局部缺损。根据就诊时间顺序分为两组。对照组21例，男13例，女8例；年龄22～64岁，平均年龄（43±4.2）岁；胫骨前区骨外露10例，踝部骨外露5例，跖趾骨骨外露及肌腱外露6例，骨外露及肌腱外露面积为（2.8±0.62）cm2；首次换药时伤口分泌物细菌培养显示有铜绿假单胞菌2例、金黄色葡萄球菌8例、鲍曼不动杆菌1例。观察组22例，男12例，女10例；年龄16～69岁，平均年龄（45±3.9）岁；胫骨前区骨外露14例，踝部骨外露3例，跖趾骨骨外露及肌腱外露5例，骨外露及肌腱外露面积为（3.1±0.61）cm2；首次换药时伤口分泌物细菌培养显示有铜绿假单胞菌5例、金黄色葡萄球菌10例、鲍曼不动杆菌3例。

1.2 换药方法

1.2.1 伤口局部评估 每次换药评估伤口及周围皮肤外观颜色，根据创面颜色确定伤口分期（黑色期、黄色期、红色期、粉色期）；观察伤口大小、深度、有无肿胀及局部血供情况，注意渗出液的颜色及量、有无异味。

1.2.2 伤口局部处理

1.2.2.1 对照组 清洁伤口：用0.9%NaCl溶液涡流式冲洗伤口，碘伏消毒周围皮肤；清创：黑色期或黄色期伤口有较多黒痂及腐肉，先采用保守性锐器清除黒痂及腐肉，再用3%过氧化氢溶液冲洗，然后用0.9%NaCl溶液冲洗并用无菌棉球轻擦干创面，去除残余坏死组织［1］；清创后，使用优锁尔、利凡诺溶液纱布常规换药；坏死组织减少时，采用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷雾剂300AU/cm2，加凡士林纱布覆盖。每日换药1次。

1.2.2.2 观察组 清洁伤口及清创方法同对照组。黑色期、黄色期伤口清创后根据伤口渗液多少选择外盖敷料，对不易去除的坏死组织采用清创胶自溶清创，对较干、渗液少的伤口选择溃疡贴覆盖，渗液多的伤口选择藻酸盐敷料和泡沫敷料覆盖，伤口分泌物细菌培养阳性时选用银离子敷贴与清创胶组合控制局部感染，此期2～3d换药1次；红色期伤口，骨外露及肌腱周围开始有肉芽组织缓慢覆盖，使用溃疡糊结合泡沫敷贴进行伤口换药，有效促进肉芽组织快速生长，填充缺损创面，此期3～6d换药1次；当肉芽床已充分覆盖伤口，上皮组织开始爬行，此时采取溃疡贴、透明贴覆盖以促进上皮分化和增生，以利伤口最终愈合，此期4～7d换药1次。

1.3 疗效评价

1.3.1 疗效判断标准［2］痊愈：伤口完全愈合；好转：伤口明显缩小，有较多的肉芽生长；显效：伤口腐肉已清除，分泌物少；无效：治疗前后无变化。痊愈、好转、显效为有效。

1.3.2 评价方法 由伤口护理护士观察比较两组伤口换药的效果、愈合时间以及换药间隔时间。评价时，均使用同一相机在相同的部位拍摄，并在伤口护理记录单做好记录，动态观察伤口的变化。2周为1疗程。

1.4 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行数据处理，用秩和检验、x2检验。

2 结 果

2.1 两组伤口愈合和换药间隔时间比较 伤口愈合时间观察组20～38d、对照组25～49d，伤口换药间隔时间观察组1～6d、对照组0～3d，两组伤口平均愈合时间和平均换药间隔时间比较见表1。

表1 两组伤口愈合时间和换药间隔时间比较（±s，d）

表1 两组伤口愈合时间和换药间隔时间比较（±s，d）

组 别 例数 愈合时间 换药间隔时间观察组对照组5.4±0.63 001 1.7±0.18 Z值P值22 21 28.6±2.33 35.9±4.08 7.25＜0.001 26.91＜0.

2.2 两组换药2疗程后效果比较 见表2。伤口换药2疗程后，对照组4例换药无效患者实施手术清创、取带蒂皮瓣转移和游离皮瓣转移术。

表2 两组换药效果比较（例）

3 讨 论

本文资料显示，湿性敷料伤口外敷换药效果优于传统伤口换药法。换药用药的作用分析如下。

3.1 优锁尔及利凡诺溶液 优锁尔即含氯石灰硼酸溶液，具有杀菌、除臭及去腐生肌作用，用于创口及皮肤溃疡创面换药。利凡诺溶液即乳酸依沙丫啶溶液，是一种外用消毒剂，能使菌体蛋白变性、沉淀而起到杀菌作用，用于外科伤口、黏膜感染的消毒。但两种溶液杀菌作用较弱，作用较慢，特别对控制铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌感染效果不理想，且需要纱布敷料覆盖，纱布干燥快，易与创面黏连结痂，更换时易引起再次损伤，阻碍肉芽生长，使伤口愈合时间延长，优锁尔溶液具有刺激性，换药时刺激伤口产生疼痛。

3.2 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 重组牛碱性成纤维细胞生长因子是一种多功能细胞生长因子，对来源于中胚层和外胚层的细胞（如上皮细胞、真皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等）具有促进修复和再生的作用，能促进伤口局部毛细血管再生，改善局部血液循环，加速创面愈合，其缺陷是对坏死组织没有清除排斥能力，只能在创面愈合过程中使用有效果。

3.3 湿性敷料 湿性敷料对外界环境的微生物具有阻隔作用，并在伤口表面创造出微酸性环境，抑制细菌生长，有利于增强白细胞功能，降低感染率。湿性敷料有清创胶、溃疡糊、泡沫敷贴、银离子敷料、藻酸盐敷料、溃疡贴、透明贴。清创胶主要由羧甲基纤维素钠、藻酸钙盐、纯化水组成，不仅有超量吸收渗液的作用，还具有使失活组织脱落的作用［3］；银离子泡沫敷料有杀菌作用，控制感染性炎症的扩散［4］；泡沫敷贴的阻隔性能可防止环境颗粒性异物如灰尘和微生物等侵入，有效预防交叉感染，并具有高吸收性能，使伤口保持湿润，加速伤口愈合，避免更换敷料时再次机械损伤［5］；藻酸盐不仅能快速吸收渗液，还能保持创面湿润且不黏伤口，起到保护暴露的神经末梢、减轻疼痛作用；水胶体敷料（溃疡糊、溃疡贴、透明贴）为伤口提供湿性愈合环境，促进肉芽组织和上皮组织的生长，具有少量到中量吸收渗液的作用［6］。现代新型敷料种类繁多，但目前还没有一种敷料具备所有理想特点并适用于一个伤口创面的各个阶段，也没有一种方法或敷料适用所有的伤口。本文观察组在伤口护理过程中，根据伤口不同分期选择清创胶、藻酸盐敷料进行清创、保湿，银离子泡沫敷料、溃疡贴、透明贴、泡沫敷料进行覆盖，溃疡糊促进肉芽和上皮生长，治疗有效率100%。

［1］蒋琪霞，李晓华.清创方法及其关键技术的研究进展［J］.中华护理杂志，2009，44（11）：1045.

［2］潘翠环，张慈凤.综合物理治疗与康惠尔系列对难愈性创面的临床观察［J］.广州医学院报，2002，30（4）：67－68.

［3］蒋琪霞，梁龙清，陈芳，等.骨外露手术前后护理方法的设计与实践［J］.中华护理杂志，2002，37（5）：377.

［4］Jorgensen B，Bech TN，Grenov B，et al.Effect of a new silver dressing on chronic venous leg ulcers with signs of critical colonization［J］.J Wound Care，2006，15（3）：97－100.

［5］许彩云.湿性敷料联合压力疗法治疗1例双下肢静脉性溃疡的护理［J］.护理与康复，2011，10（10）：924－925.

［6］王迎儿.新型敷料用于外伤患者伤口护理的效果观察［J］.护理与康复，2010，9（4）：327－328.