216份护理文书中存在问题分析及对策

魏金梅

护理记录是具有合法职业护士资格的护理人员，根据患者的病情和医嘱对其所实施的护理措施的客观文字记录，是病历的重要组成部分。其质量的优劣和是否完整，是衡量护理质量的重要标准，是护士基础理论知识水平、护理技术水平、实际工作能力和责任心的反映，对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理工作水平高低的重要标志之一。随着医疗事故处理条例的实施，护理记录作为重要的证据，已成为具有法律效力的一种文书，也是判断医疗行为是否及时准确、安全、有效的重要依据。鉴于其重要性，除平时加强运行病历的监控外，我院对归入病案的护理文书实行全程质控管理，确保每一份归档病历的规范，护理部和病案质控人员仅就2011年1月～10月期间出院的病案进行了严格质控监督把关，对书写中存在问题的病历内容进行分析统计总结如下。

1 资料与检查方法

我院护理部与质控组对2011年1～10月全院12个科室护理文书质量每月定期抽查2次，期间共出院病历数1360份，逐份检查发现其中存在问题的有216份，占15.88%，216份护理文书书写中，存在问题265处，检查项目包括:体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般记录单和危重患者记录单。按照《河南省医疗护理文书书写规范》的有关规定，以护理诊疗规范和院内在此基础上制定的《护理文书书写检查标准》。检查过程中及时纠错反馈，并利用院内业务讲座分析反馈存在的问题，提出整改措施干预，及时有效地提高了护理文书书写水平，强化了护理人员的法律意识，规范了护理文书书写标准。

2 护理文书存在问题的表现如下

2.1 体温单 患者入院时体温医护数据不一致，灌肠后未及时记录大便次数并且填写不规范，使用呼吸机的患者未规范标识与记录时间，危重患者未准确记录出入水量，脉搏短绌的患者未能及时描绘且病情不相符，物理降温后未显示，药敏栏记录不规范。

2.2 医嘱单上的相关护理记录 规范规定:长期医嘱与临时医嘱需要护士记录的是执行时间和执行护士签名。而实际存在护士代替护士签字、漏签字、开具医嘱时间与执行时间滞后之况。

2.3 手术护理记录单 手术室护士漏签名，手术中追加的器械、敷料未及时记录在单，记录内容欠完整。

2.4 护理记录单 病情与护理记录不符，未按规定次数完成记录，患者病情发生变化而护理记录不能及时连续性地观察与记录，病情描述含糊不清，医护病情记录同一时间段不一致，重要的用药与医嘱和所实施的护理措施记录不全面，重点不突出，危重患者无皮肤护理受压情况记录，出入水量总结计算欠准确，缺乏专科知识水平的描述，关键词语与数据有涂改、漏填眉栏、页码，代他人签字。

3 原因问题分析

3.1 护理专业知识缺乏 护理队伍中新上岗临床经验不足的年轻护士，由于缺乏观察患者经验，理论与实际联系欠佳，导致护理记录缺乏较全面的病情描述及危重患者护理记录的专业缺乏。另外，未注册护士的书写未经注册护士及时审阅修改与签名。

3.2 法律及风险意识淡薄 护士所记录内容缺乏客观真实性，问题、措施、效果不确切，与医生不一致，代他人签名等问题，一旦需要举证时，难以解释清楚。

3.3 工作缺乏责任心、不严谨 一部分护理人员缺乏工作责任心、主动性不强，不能够认真细致地收集患者的病史，不深入，凭空想象或抄袭医生的记录，缺乏真实性，不能按规范要求的次数书写，观察不及时或缺乏观察，懒惰思想严重，缺乏高层次追求。

3.4 医护缺乏沟通 医护记录不一致，缺乏相互沟通，导致患者在发生病情变化时间、用药时间、处理时间用药效果的不一致。护士之间不注重沟通导致护理记录缺乏连续性，护患间缺乏沟通，导致实际病情与护理记录的不一致。

3.5 护理管理机制缺乏必要的激励 护理质量控制缺乏有效的奖励机制和保证措施，护士的责任感和荣誉感不能有效的激发。护士在长时间工作压力大，配备严重不足，特别是在危重症患者抢救与治疗过程中，而忽略了护理记录的书写。

4 对策

4.1 加强对护士的素质培训，提高护理专业理论水平 提高护理人员对护理记录的重要性的认识，使护士认识到护理记录不仅可作为法律的重要依据，也是反映护理专业理论技术水平的标准，培养护士严谨的工作作风和实事求是的态度，提高自身素质［1］。

4.2 增强法律法规教育，提高护士法律意识 通过对院内外实际案例的分析，使护士进一步认识到书写好护理文书，不仅是提高护理质量水平，也是防范医疗护理纠纷的重要保障，从中吸取经验和教训。特别是对年轻护士，要求她们从法律的角度认识护理记录的重要性，从而保证护理记录客观性与真实性。

4.3 进一步加强责任心教育，提高护理人员地位 提倡无私奉献精神，重视患者基础护理工作，加强职业责任感教育，呼吁全方位提高护士地位。对护士实行分层管理，分级使用，使护士有职业价值感，进而努力做好本职工作。

4.4 培养沟通技巧，书写好护理文书 全面了解患者的病情，了解患者所需，制定护理计划措施，有效的护患沟通是基本保障［2］。督促护士勤巡视病房，通过观察收集资料，提高护士的观察能力，保证护理记录的连续性，加强护理记录的书写的内涵，培养其护士与患者的沟通能力，为完善护士文书书写打下良好的基础。

4.5 奖惩结合、提高效率 制定出护理文书书写倾斜政策，对书写较好的科室和个人除通报表扬外，每一份甲级病历予以奖励，极大地激发了护理人员对书写好护理文书的荣誉感和责任心。实行弹性排班，按床护比配置了护士，有效的缓解了护士工作压力。遇有重大抢救时，可启动院护理人员人力资源库或科室人力储备名单，既保障了重危患者的抢救，又做到了病情有护士记录。

5 总结

根据《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单及相关资料。为了探讨护理文书书写存在的问题及对策，适时对我院1360份出院病历的质控检查，及时找出护理文书存在的问题，并对其分析，提出了干预措施，加强了护士在职培训与继续教育，加强了医护之间的沟通，培养了护士的责任心与敬业精神，同时注重各环节质量的监控，从而有效地提升了护理文书书写质量。

［1］孟立英.141份护理记录中存在的缺陷分析及对策.中国护理管理，2004，4(05):50-51.

［2］陈萌.浅谈急诊科护理记录的书写中存在的问题和对策.中外医学研究，2010，8(23):160.