慢性中耳炎并发迷路瘘管的手术诊治体会

刘国钧 刘学军 高金建 倪丽艳 黄加云

随着医疗条件的改善，慢性中耳炎的颅内外并发症已相对减少，但临床上仍可碰到迷路瘘管，特别是胆脂瘤型中耳炎。临床表现不典型者术前可能漏诊，只有术中发现瘘管才能确诊，而术中处理不当有可能造成严重的内耳损伤。本科近年来共发现慢性中耳炎并发迷路瘘管病例18例，均为手术时确诊。现将其临床资料进行总结，回顾分析其临床特征、术中处理方法及预后等，以期为诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料 2002年1月～2008年12月，本科收治的具有完整病例资料行乳突改良根治术的中耳炎患者共436例(452耳)，术中发现迷路瘘管18例(18耳)，占3.9%(18/452)。其中男性11例、女性7例;年龄14～62 岁，平均(39.3 ±5.9)岁。

18例患者中，除1例否认有耳漏史外，其余17例均有耳漏病史，病程0.3～30年，其中持续性14例、间隙性3例。术前有头晕或眩晕发作史10例(55.6%)，均为间隙性。专科检查:鼓膜完整1例、紧张部大穿孔6例、松弛部穿孔11例。术前因影像学检查怀疑有瘘管或有前庭症状者而行瘘管试验的12耳中，阳性5耳、阴性7耳。术前并发面瘫1例。术前1例因乙状窦周围脓肿并发头痛、高热由感染科转入。伴耳鸣15耳，多为持续性高调耳鸣。1例属再次乳突手术。16例有主观听力下降。

除行再次乳突手术的1耳全聋外，其余17耳系以传导性为主的混合性聋。该17耳纯音测听在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz频率区域的骨导阈值为 10 ～50 dB，平均(30.5±13.60)dB，其中 ＞20 dB 者7耳，尤以高频听力下降为主。气骨导差＜20 dB者2耳，20～40 dB者9耳，其余6耳均＞40 dB。

除1例早期手术耳只行乳突X线平扫外，其余17耳均行颞骨CT扫描，其中单纯水平位扫描7耳、薄层水平+冠状位扫描10耳。CT诊断有瘘管的13耳中，单纯水平位扫描4耳，阳性率57.1%(4/7);薄层水平+冠状位扫描发现9耳，阳性率90%(9/10)。

1.2 方法 所有患者均行耳后径路开放式乳突改良根治术，其中1例属再次乳突手术，10例同时行Ⅰ期鼓室成形术，前8例成形术中使用自体砧骨或锤骨头修整行听骨链连接，后2例使用钛质听小骨，其中部分听骨赝复物1例、全听骨赝复物1例。术中发现瘘管除1例位于前半规管外，其余均位于外半规管，再次乳突根治的1耳合并耳蜗瘘管。合并面神经裸露3例，对其中有面瘫的1例同时行面神经乳突段减压术。1例合并乳突天盖破坏，1例乙状窦周围骨质缺损合并周围脓肿。术中彻底清理中耳乳突病变后，小心剥离瘘口周围的病变组织。除3例瘘管＜2 mm，术中避免撕拉，膜迷路保持完整外，其余均见外淋巴液漏出。避免动作粗暴及吸引器直接吸引淋巴液，清理病变组织后用筋膜覆盖瘘管;再用术中收集的皮质骨粉填充、加固，筋膜外覆。加或不加耳脑胶固定。术腔填塞含抗生素的明胶海绵。术后常规静脉滴注抗生素和激素(地塞米松或甲强龙)。眩晕发作者，予对症治疗。

2 结果

17例术后病理证实有胆脂瘤，迷路瘘管发生率为5.7%(17/299)，1例术后病理未证实有胆脂瘤，瘘管发生率为0.6%(1/153)。术后均干耳，干耳时间1～3个月。

术后鼓膜再发穿孔1例，术前合并面瘫者，术后3个月恢复，无新增面瘫病例。乙状窦周围脓肿治愈，无新增颅内并发症。术后14例出现眩晕，其中10例症状严重，不能下床，检查可见自发性眼震。13例于术后1周出院时眩晕明显好转或消失。1例走路不能走直线持续半年后好转，该例合并耳廓感染，经门诊换药无好转，细菌培养为铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染;再次入院使用敏感抗生素、清创和换药后治愈，但听力完全丧失。

除术前1耳及术后1例因耳廓铜绿假单胞菌感染致全聋外，其余16例术后骨导好转2例、下降3例、不变(变化范围为±5 dB)11例，平均骨导(29.80±14.20)dB。同时行鼓室成形术的10例，骨气导差平均值由术前的(35.60 ±12.50)dB 改善为术后的(22.18 ±11.65)dB。

3 讨论

迷路瘘管是慢性中耳炎较常见的颅外并发症之一。由于中耳炎造成骨迷路骨质吸收或破坏，导致膜迷路外露甚至受损，从而引起一系列临床症状。国内统计的千例以上接受手术的中耳炎患者中，迷路瘘管的发生率在8%以上［1-2］，而且大部分发生在易造成骨质吸收的胆脂瘤型中耳炎中。国外报道的胆脂瘤中耳炎并发迷路瘘管的发生率为4% ～12.7%［3-4］。本研究中，迷路瘘管的发生率为3.98%，其中在胆脂瘤中的发生率为5.8%。瘘管发生的部位多为外半规管，较少见于后半规管、上半规管、前庭及耳蜗。本研究中瘘管除1例位于上半规管外，其余均位于外半规管，其中在外院行乳突根治术的1例合并耳蜗瘘管。

对于术前有眩晕发作史的中耳炎患者，需警惕迷路瘘管的可能，但眩晕的发生率只有55.6%(10/18)，且均为间隙性。临床报道瘘管试验的阳性率也不到50%［1-2］。本组病例中阳性者只占41.6%(5/12)。但影像学检查具有重要的意义，特别是近年的薄层水平+冠状位CT扫描，阳性者达80%(8/10)，所以中耳炎术前的薄层CT水平+冠状位扫描在有条件的情况下应成为常规检查手段。对于细小的迷路瘘管，常需术中确诊，所以术中清理迷路位置病变时，需细心探查，避免术前漏诊的瘘管进一步扩大，造成内耳功能损害。中耳炎并发感音神经性聋或其他颅内外并发症出现时也应考虑瘘管存在的可能。本组病例均有程度不等的骨导下降。有3例分别合并面瘫、乳突天盖破坏和乙状窦周围脓肿。

骨内膜完整者，可能只有前庭症状。膜迷路一旦受侵或破损，常造成内耳功能损害，引起感音神经性聋。Jang等［5］报道，迷路瘘管感音神经性聋的发生率为26% ～51%。本研究以骨导＞20 dB计，感音性聋的发生率为44.4%(8/18)。如果瘘管发生在耳蜗，有学者［6］认为全聋的发生率为100%，而与I期清除胆脂瘤母质无关。张天宇等［1］报道的2例耳蜗瘘管患者术后骨导均消失。故有学者［4］主张，骨岬部位的瘘管累及骨内膜时，胆脂瘤母质应该原位保留。本研究中的1例再次乳突根治患者合并耳蜗瘘管术前即全聋。所以对于术前有残余听力的耳蜗瘘管，我们认为，清除瘘管表面的胆脂瘤基质等病变时需谨慎，以免内耳功能进一步受损。对于迷路半规管的瘘管，均于术中清除瘘口周围病变后予筋膜覆盖，未出现明显的骨导下降。Ⅰ期手术完全去除胆脂瘤的患者中，89%骨导无下降或好转［7］。Quaranta等［4］的研究也表明，是否有瘘管对中耳乳突胆脂瘤术后骨导听阈的变化或听力丧失并无影响。甚至引起2个半规管瘘，合并内淋巴漏，侵蚀面神经鼓室段和迷路段骨管，内听道受侵合并脑脊液漏的广泛性迷路胆脂瘤，也能保存听力［8］。清除瘘管处病灶作为彻底切除病变的最后一个步骤。对病灶进行彻底清除，外淋巴液外流后一般都有迷路反应，即浆液性迷路炎发生。此时如果无菌操作不严格或中耳乳突感染向内耳发展，可转变为化脓性迷路炎，造成内耳功能丧失。本研究有1例术后并发耳廓铜绿假单胞菌感染，未及时发现并使用敏感抗生素，最后导致全聋。故有学者［9-10］认为，清理瘘管处病灶后行半规管阻塞，也能有效消除眩晕而保存听力。

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